Avenant n° 76 du 20 janvier 2020 relatif à la complémentaire frais de santé

Les paragraphes 3 et 4 de l'article 11.3.2 « Garanties » sont modifiés comme suit :

« 11.3.2. Garanties

1. Couverture salarié “ isolé ”

La couverture conventionnelle prévue dans le tableau de garanties “ Frais de santé ” couvre à titre obligatoire le salarié seul (couverture “ Isolé ”).

La couverture frais de santé a pour objet le remboursement total ou partiel des dépenses de santé engagées par le participant, en complétant, acte par acte, les prestations versées par le régime de base, dans la limite des frais réellement engagés.

Les prestations de la présente couverture frais de santé respectent l'ensemble des obligations liées aux contrat solidaires et responsables.

Aussi, il ne prend pas en charge les pénalités appliquées en cas de non-respect du parcours de soins (majoration du ticket modérateur et dépassements d'honoraires autorisés), de même que la participation forfaitaire et les franchises médicales mentionnées à l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

Il répond également aux exigences de prise en charge mentionnées aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale : prise en charge du ticket modérateur (sauf cures thermales, médicaments à service rendu faible ou modéré et médicaments homéopathiques), du forfait « actes lourds », du forfait journalier hospitalier et des paniers de soins 100 % santé en optique, dentaire et audiologie et respect des règles sur les dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM) ainsi que, en dehors des paniers de soins 100 % santé, des planchers et plafonds pour les frais d'optiques et du plafond pour les aides auditives.

En tout état de cause, les garanties seront automatiquement adaptées en fonction des évolutions réglementaires et législatives régissant les garanties des contrats dits “ responsables ”.

Les salariés couverts ainsi que leurs ayants droit bénéficient également des services proposés par un réseau de soins. »