Demande en paiement de prestations

Pôle social - N° RG 23/01673 - N° Portalis DB22-W-B7H-RY3Z

Copies certifiées conformes et exécutoires délivrées, le :

à : - Me Laure-Anne CURIS

Copies certifiées conformes délivrées, le :

à : - M. [P] [K] - CPAM DES YVELINES N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE MARDI 31 MARS 2026

N° RG 23/01673 - N° Portalis DB22-W-B7H-RY3Z

Code NAC : 88E

DEMANDEUR :

Monsieur [P] [K] [Adresse 1] [Localité 1]

représenté par Maître Laure-Anne CURIS, avocat au barreau de VERSAILLES, avocat plaidant

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 2023-008712 du 21/12/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de Versailles)

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES [Adresse 2] [Localité 2]

représentée par Madame [Q] [W], munie d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Béatrice THELLIER, Juge Monsieur Alain BERGER, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants Monsieur Michel FAURE, Représentant des salariés

Madame Valentine SOUCHON, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 19 Janvier 2026, l’affaire a été mise en délibéré au 31 Mars 2026. Pôle social - N° RG 23/01673 - N° Portalis DB22-W-B7H-RY3Z

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Par courrier en date du 24 novembre 2022, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (la caisse) a informé M. [K] que son arrêt de travail du 6 janvier 2022 ne donnerait pas lieu à indemnisation estimant que dans sa situation les conditions d’attribution des indemnités journalières ne sont pas remplies.

Contestant le bien-fondé de cette décision, M. [K] a saisi la commission de recours amiable (CRA) qui, dans sa séance du 19 octobre 2023, a rejeté son recours estimant qu’à partir du 8 novembre 2016 il ne pouvait plus prétendre aux droits aux prestations en espèces de l’assurance maladie.

Par requête reçue au greffe le 22 décembre 2023, M. [K] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles aux fins de contester cette décision.

Après mise en état, l’affaire a été évoquée à l’audience du 19 janvier 2026.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

M. [K], représenté par son conseil à l’audience, reprenant ses prétentions contenues dans ses dernières conclusions, demande au tribunal de juger que les conditions administratives permettant la prise en charge de ses arrêts maladie à compter du 2 janvier 2022 sont bien remplies, d’enjoindre à la caisse de régulariser sa situation, et de condamner cette dernière à lui verser la somme de 1 200 euros TTC au titre de ses frais irrépétibles.

Il fait valoir, au visa des article L.313-1 et R.313-3 du code de la sécurité sociale, qu’il a été constamment malade et dans l’incapacité physique de reprendre son travail depuis le 14 janvier 2015 et donc que les conditions d’ouverture de ses droits doivent être appréciés à cette date qui constitue le premier jour de l’interruption continue de travail. Or, il indique qu’à cette date il remplissait bien les conditions d’activité requises puisqu’il avait travaillé plus de 600 heures sur les 12 derniers mois comme le démontre son avis d’imposition sur le revenu 2014. Subsidiairement, il rappelle qu’il a perçu du 14 décembre 2018 au 26 décembre 2021 des indemnités journalières au titre d’une rechute de son accident du travail et que cette période doit être considérée comme une période d’inactivité assimilée à une période d’activité sur la base de 6h par jour, par application du 3e alinéa de l’article R.313-8 du code de la sécurité sociale.

La caisse, représentée par son mandataire à l’audience, ne dépose pas de conclusions et indique qu’elle s’en rapporte à la décision du tribunal.

MOTIFS

1. Sur la demande de versement d’indemnités journalières

Aux termes de l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L.162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail.

L’article L.313-1 du code de la sécurité sociale, indique que pour avoir droit aux prestations prévues à l’article L.321-1 pendant une durée déterminée, l’assuré social doit justifier, au cours d’une période de référence, soit avoir perçu des rémunérations soumises à cotisations au sens de l’article L.242-1 au moins égales à un montant fixé par référence au salaire minimum de croissance, soit avoir effectué un nombre minimum d’heures de travail salarié ou assimilé.

L’article R.313-1 du même code précise que les conditions d’ouverture du droit prévu à l’article L.313-1 du code de la sécurité sociale sont appréciées, s’agissant des prestations en espèces de l’assurance maladie, au jour de l’interruption de travail.

Il résulte par ailleurs de l’article R.313-3 du même code, dans sa version en vigueur du 6 mai 2017 au 20 août 2023 applicable au litige, que, pour avoir droit aux indemnités journalières après le 6e mois d’incapacité de travail, l’assuré doit avoir été affilié depuis douze mois au moins au jour de l’interruption de travail et avoir effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des 12 mois civils ou des 369 jours précédents.

Ainsi, les conditions d’ouverture du droit aux prestations en espèces sont appréciées, en cas d’interruption de travail continu, au premier jour de cette interruption. Cette règle doit recevoir application même si l’assuré a été privé, à titre de sanction, du bénéfice des indemnités journalières durant une certaine période dès lors qu’il n’est pas contesté que, depuis l’arrêt de son activité, il a été constamment malade et dans l’incapacité physique de reprendre le travail (Cass. soc., 21 juin 1973, n°71-12.003 et 71-13.712).

En l’espèce, M. [K] soutient avoir été constamment malade et dans l’incapacité physique de reprendre son travail depuis le 14 janvier 2015, précisant notamment que ses arrêts maladies n’ont pas été pris en charge par la caisse du 8 novembre 2015 au 8 janvier 2017, du 24 décembre 2017 au 13 décembre 2018 et du 27 décembre 2021 au 5 janvier 2022, ce qui n’est pas contesté par cette dernière.

Or, M. [K] justifie qu’au 14 janvier 2015 qu’il avait travaillé plus de 600 heures sur les 12 derniers mois (pièce n°7 de l’assuré) et donc qu’il remplissait bien les conditions d’ouverture du droit aux indemnités journalières après le 6e mois d’incapacité de travail.

Dès lors, il convient de faire droit à sa demande et d’ordonner à la caisse de reprendre le versement des indemnités journalières qui lui sont dues à compter du 2 janvier 2022.

2. Sur les frais du procès

Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

La caisse, partie perdante, est condamnée aux entiers dépens.

Sur l'article 700 du code de procédure civile

Aux termes de l’article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer : 1° à l'autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens, 2° et, le cas échéant, à l’avocat bénéficiaire de l’aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l’aide aurait exposés s’il n’avait pas eu cette aide. Dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l’article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991.

Dans tous les cas, le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.

La caisse est condamnée à verser à Me Laure-Anne Curis, avocat de M. [K] bénéficiaire de l’aide juridictionnelle, la somme de 1 000 euros en application de l’article 700 2° du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

ORDONNE à la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines de reprendre le versement des indemnités journalières dues à M. [P] [K] à compter du 2 janvier 2022,

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines aux entiers dépens,

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines à payer à Me Laure-Anne Curis, avocat de M. [P] [K] bénéficiaire de l’aide juridictionnelle, la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 2° du code de procédure civile,

RAPPELLE qu’en application de l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991, Me Laure-Anne Curis dispose d’un délai de 12 mois à compter du jour où la présente décision est passée en force de chose jugée pour demander le versement de tout ou partie de la part contributive de l’Etat et qu’à défaut il est réputé avoir renoncé à celle-ci.

La Greffière La Présidente

Madame Valentine SOUCHON Madame Béatrice THELLIER