A.T.M.P. : demande de prise en charge au titre des A.T.M.P. et/ou contestation relative au taux d'incapacité

Minute n° ctx protection sociale N° RG 25/00696 - N° Portalis DBZJ-W-B7J-LKF6

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE METZ _____________________________

[Adresse 1] [Adresse 2] ☎ [XXXXXXXX01] ___________________________

Pôle social

JUGEMENT DU 11 SEPTEMBRE 2026

DEMANDEUR :

Monsieur [N] [J] [Adresse 3] [Localité 1] comparant,

DEFENDERESSE : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 2] [Adresse 4] [Adresse 5] [Localité 3] non comparante,représentée par M.[R],muni d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : M. MALENGE Grégory Assesseur représentant des employeurs : M. Alain DUBRAY Assesseur représentant des salariés : M. Marc OPILLARD

Assistés de Madame MULLER Antoinette, Greffière,

a rendu, à la suite du débat oral du 06 février 2026, le jugement dont la teneur suit :

Expéditions - Pièces (1) - Exécutoire (2)

à [N] [J] CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE [C] [Z]

le

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Monsieur [N] [J] s'est trouvé en incapacité de travail à compter du 17 janvier 2011.

Le médecin-conseil de la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE, suivant avis du 30 mars 2022, a considéré que l'arrêt de travail de Monsieur [N] [J] n'était plus justifié à compter du 03 mars 2022.

Monsieur [N] [J] a formé un recours auprès de la Commission Médicale de Recours Amiable, qui par décision du 21 septembre 2022, notifiée par courrier daté du 27 septembre 2022, a rejeté sa contestation au motif que son état pouvait être considéré comme stabilisé sans amélioration possible par des soins ni reprise du travail à temps plein envisageable à la date du 03 mars 2022.

Suivant courrier recommandé adressé au greffe le 02 décembre 2022, Monsieur [N] [J] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de METZ d'un recours contentieux enregistré sous le RG n° 22/01267.

L'affaire appelée à l'audience publique du 22 avril 2025 a fait l'objet d'une radiation par jugement du même jour.

Suivant courriel reçu au greffe le 22 avril 2025, Monsieur [N] [J] a sollicité la réinscription de l'affaire au rôle, reprise d'instance enregistrée sous le nouveau RG n°25/00696.

L'affaire a été fixée à l'audience publique du 06 février 2026, date à laquelle elle a été retenue et examinée.

A l'issue des débats la décision a été mise en délibéré au 06 juillet 2026, délibéré prorogé au 11 septembre 2026 pour surcharge de travail de la juridiction.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

A l'audience, Monsieur [N] [J], comparant, maintient sa contestation à l'encontre de la décision de la Caisse ayant cessé le versement des indemnités journalières dans le cadre de son arrêt de travail à compter du 03 mars 2022.

Au soutien de sa contestation il expose qu'il est reconnu en invalidité à la suite des séquelles d'un accident du travail survenu en 2000, pour laquelle une rechute a été prise en charge de 2017 à 2019, ainsi qu'au titre de deux affections longue durée en lien avec une maladie de Crohn depuis 2004 et un cancer de la vessie en 2011. Il indique par contre que son incapacité de travail temporaire indemnisée est imputable à un syndrome dépressif en lien avec ses difficultés de santé mais surtout avec le décès de son épouse survenu en 2019 et la crise sanitaire de la Covid-19 ayant majoré son sentiment de solitude. Il précise avoir poursuivi des soins dans le cadre de son syndrome anxio-dépressif auprès d'une psychologue en 2021 et 2022 et s'être par ailleurs engagé dans une démarche de formation en tant qu'animateur sportif. Il souligne à l'audience que son état de santé s'est véritablement stabilisé à compter de 2023, considérant que son incapacité de travail restée justifiée jusqu'au 31 décembre 2022. Il soutient qu'il ne pouvait être retenu par le service médical de la Caisse une stabilisation de son état à compter du 03 mars 2022 sur la base d'une incapacité permanente reconnue dans le cadre de son invalidité, alors que cette invalidité était sans rapport avec le syndrome dépressif toujours soigné à cette date.

La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE, régulièrement représentée à l'audience par Monsieur [R] muni d'un pouvoir à cet effet, développe oralement les termes de ses dernières écritures reçues au greffe le 02 mai 2024.

Suivant ses dernières conclusions la Caisse sollicite le rejet des demandes formées par Monsieur [N] [J].

Au soutien de sa prétention, la Caisse relève que le médecin-conseil a évalué la stabilisation de l'état de l'assuré à compter du 03 mars 2022 sur la base des éléments communiqués, évaluation confirmée par la [1] composée de deux médecins dont un médecin-expert. Elle ajoute qu'à défaut pour Monsieur [N] [J] de démontrer l'existence d'une difficulté médicale, l'utilité d'ordonner une mesure d'instruction judiciaire n'est pas justifiée.

En application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

MOTIVATION

1 - Sur la recevabilité du recours contentieux

Aux termes de l’article L142-1 1° et 4° du code de la sécurité sociale, le contentieux de la sécurité sociale comprend les litiges relatifs à l'application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole et à l'état ou au degré d'invalidité, en cas d'accident ou de maladie non régie par le livre IV du présent code, et à l'état d'inaptitude au travail ;

En application de l’article L142-4 du même code, les recours contentieux formés dans les matières mentionnées à l'article L142-1, à l'exception du 7°, sont précédés d'un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d'Etat.

Suivant l’article R 142-1-A III du même code, s'il n'en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu'à la condition d'avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l'accusé de réception de la demande.

En l'espèce la décision de la [1] contestée a été rendue le 21 septembre 2022 et notifiée par courrier daté du 27 septembre 2022.

A défaut pour la Caisse de justifier de la date à laquelle Monsieur [N] [J] a été rendu destinataire du courrier de notification de la décision contestée, son recours contentieux formé le 02 décembre 2022 sera dans ces conditions déclaré recevable.

2 - Sur l'aptitude au travail

Suivant l'article L321-1 du Code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, « L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. »

L'incapacité de travail ouvrant droit au paiement des indemnités de sécurité sociale s'entend de toute incapacité à exercer une activité professionnelle quelconque, même sans rapport avec l'activité professionnelle qu'exerce habituellement le salarié.

Selon l’article R142-16 du code de la sécurité sociale, la juridiction peut ordonner toute mesure d'instruction.

En l'espèce, au regard des explications livrées à l'audience par Monsieur [N] [J] quant aux motifs médicaux pour lesquels il a été reconnu en invalidité, du rapport médical du médecin-conseil communiqué par le requérant faisant mention d'une reconnaissance en invalidité depuis 2011 pour maladie de Crohn avec passage en catégorie 2 le 19 septembre 2019, des soins psychologiques dont il a bénéficié jusqu'au mois de juillet 2022 et de l'amélioration de son état de santé sur le plan du syndrome anxio-dépressif se traduisant par son investissement et sa réussite dans reconversion en tant qu'animateur sportif, une expertise médicale sera avant dire droit ordonnée afin d'éclairer la juridiction, et ce suivant les modalités précisées dans le dispositif de la présente décision, étant rappelé que l'expert désigné pourra le cas échéant s'adjoindre et recueillir l’avis de tout technicien d’une autre spécialité que la sienne.

Il est rappelé que : - le praticien-conseil ou l'autorité compétente pour examiner le recours préalable transmet au médecin expert désigné par la juridiction compétente, sans que puisse lui être opposé l'article 226-13 du code pénal, l'intégralité du rapport médical ayant fondé sa décision (article L142-10 du code de la sécurité sociale), - le greffe demande par tous moyens à l'organisme de sécurité sociale de transmettre au médecin expert désigné l'intégralité du rapport médical mentionné à l'article L142-6 et du rapport mentionné à l'article R142-8-5 ou l'ensemble des éléments ou informations à caractère secret au sens du deuxième alinéa de l'article à l'article L142-10 ayant fondé sa décision (article R142-16-3 du code de la sécurité sociale), - le médecin expert adresse son rapport médical intégral au greffe dans le délai imparti (article R142-16-4 alinéa 2 du code de la sécurité sociale).

Les droits et demandes des parties seront réservés dans l'attente du dépôt du rapport d'expertise.

3 - Sur les dépens

Au vu de l'expertise ordonnée, les dépens seront réservés, étant rappelé que par application des dispositions de l’article L142-11 du code de la sécurité sociale, les frais résultant des expertises ordonnées par les juridictions compétentes en application notamment de l'article L142-1 1° sont pris en charge par la caisse nationale de l’assurance maladie, et ce dès accomplissement par ledit médecin de sa mission.

Il est par ailleurs rappelé qu’aux termes de l’article R142-18 du code de la sécurité sociale, les requérants ou leurs ayants droit qui doivent quitter leur commune de résidence ou celle de leur lieu de travail pour répondre à la convocation d'un médecin expert ou d'un médecin consultant désigné par une juridiction mentionnée à la présente section en première ou seconde instance en application du présent titre sont indemnisés de leurs frais de déplacement et de séjour dans les conditions fixées par le décret n° 2006-781 du 3 juillet 2006 , sans préjudice de l'application des articles R322-10-1, R322-10-2, R322-10-4 R322-10-6 et R322-10-7. Afin de bénéficier du remboursement de l'un des transports mentionnés aux 1° et 2° de l'article R322-10-1 et des frais de transport de la personne l'accompagnant en application de l'article R322-10-7, le requérant en fait la demande dans sa requête. Le bénéfice de ce remboursement est soumis à l'avis conforme du médecin expert ou consultant qui examine la demande du requérant sur la base des pièces que ce dernier a jointes à sa requête. S'il n'en a pas fait la demande dans sa requête, le requérant peut bénéficier du remboursement des frais prévus à l'alinéa précédent, s'il justifie auprès de son organisme de prise en charge d'une prescription médicale de transport dans les conditions prévues par les articles R322-10 à R322-10-7.

4 - Sur l'exécution provisoire

Aux termes de l’article R142-10-6 al 1 du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l'exécution par provision de ses décisions.

En l'espèce, l’exécution provisoire est nécessaire au vu de la mesure d'instruction ordonnée.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal Judiciaire, Pôle Social, après débats en audience publique, statuant publiquement par décision contradictoire, mise à disposition au greffe et mixte,

DECLARE recevable le recours contentieux formé par Monsieur [N] [J] ;

ORDONNE avant dire droit une expertise médicale sur la personne de Monsieur [N] [J] ;

DESIGNE pour y procéder le Docteur [Z] [A] [Adresse 6]

lequel a pour mission de : prendre connaissance du dossier médical de Monsieur [N] [J], examiner Monsieur [N] [J], dire si à la date du 03 MARS 2022, l'état de santé de Monsieur [N] [J] pouvait être considéré comme stabilisé, ne pouvant être amélioré par des soins et sans reprise du travail à temps plein envisageable et, dans la négative, dire le cas échéant à quelle date cette stabilisation était caractérisée, dire si à la date du 03 MARS 2022 Monsieur [N] [J] était apte à la reprise d’une activité professionnelle quelconque et, dans la négative, dire le cas échéant à quelle date cette aptitude était caractérisée, faire toutes observations utiles ;

DIT que l’expert pourra se faire communiquer tous documents nécessaires à sa mission, même détenus par des tiers ;

DIT que l'expert pourra s’adjoindre et recueillir l’avis de tout technicien d’une autre spécialité que la sienne, à charge de joindre l’avis du sapiteur à son rapport et de présenter une note d'honoraires et de frais incluant la rémunération du sapiteur ;

DIT que l'expert devra, avant le dépôt de son rapport, donner connaissance de ses premières conclusions sur demande des parties aux médecins assistant ou représentant celles-ci pour leur permettre de formuler leurs observations et qu'il enverra aux parties un pré-rapport et répondra à tous dires écrits de leur part formulés dans le délai qu'il leur aura imparti avant d'établir un rapport définitif qu'il déposera en double exemplaire au greffe du pôle social du tribunal judiciaire dans les SIX MOIS du jour où il aura été saisi de sa mission ;

DIT que l’expert en adressera directement copie aux parties ;

DIT que Monsieur [N] [J] devra communiquer au médecin expert tout document médical utile dès notification du présent jugement ;

DIT que la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE devra transmettre au médecin expert l'intégralité du rapport médical et des éléments ou informations à caractère secret ayant fondé sa décision ;

DIT que les opérations d'expertise se dérouleront sous la surveillance du magistrat de ce tribunal chargé du pôle social ;

DIT que les frais d'expertise sont pris en charge conformément aux dispositions de l’article L.142-11 du code de la sécurité sociale ;

RENVOIE l’affaire à l’audience de mise en état du 09 septembre 2027 pour communication au greffe avant cette date des observations des parties après dépôt du rapport d'expertise, audience de procédure à laquelle les parties sont dispensées de comparaître ;

DIT que Monsieur [N] [J] devra adresser ses observations au Tribunal et à la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE dans le MOIS suivant la communication du rapport d'expertise ;

DIT que la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE devra adresser au Tribunal et à Monsieur [N] [J] ses conclusions en réponse dans le MOIS suivant la notification des observations du requérant ;

RESERVE pour le surplus les droits et les demandes des parties ainsi que les dépens ;

DEBOUTE les parties de leurs demandes, fins, et conclusions, plus amples ou contraires ;

ORDONNE l'exécution provisoire de la présente décision.

Ainsi jugé les jour, mois et an susdits et Nous avons signé avec la Greffière, après lecture faite.

LA GREFFIERE, LE PRESIDENT,