Autres demandes contre un organisme

88G

MINUTE N°26/146

23 Mars 2026

[R] [D]

C/

CPAM DE [Localité 1]

N° RG 25/00405 - N° Portalis DBZA-W-B7J-FHRB

CCC délivrées le : à : - Mme [D] - CPAM DE [Localité 1]

TRIBUNAL JUDICIAIRE PÔLE SOCIAL [Adresse 1] [Localité 2]

Jugement rendu par mise à disposition, le 23 Mars 2026,

les parties ayant été préalablement avisées conformément à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile, après que la cause ait été débattue à l’audience du 23 Janvier 2026.

A l’audience du 23 Janvier 2026, lors des débats et du délibéré, le Tribunal était composé de :

Madame Annabelle DUCRUEZET, Juge, Madame Elvira XAVIER, Assesseur représentant les employeurs, Monsieur David DUPONT, Assesseur représentant les salariés,

assistés, lors des débats et du prononcé, de Madame Oriane MILARD, greffière,

ENTRE : DEMANDERESSE :

Madame [R] [D] [Adresse 2] [Localité 3]

comparante, assistée par Monsieur [E] [W] son conjoint

D’UNE PART,

ET DÉFENDERESSE :

CPAM DE [Localité 1] [Adresse 3] [Adresse 4] [Localité 4]

Représentée par Madame [I] [M], munie d’un pouvoir

D’AUTRE PART.

EXPOSE DU LITIGE

Par requête adressée le 19 novembre 2025 et reçue au greffe le 21 novembre 2025, Madame [R] [D] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Reims d’un recours à l’encontre de la décision de la commission médicale de recours amiable du 28 août 2025 ayant confirmé, sur contestation, la décision rendue le 21 mai 2025 par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de la Marne portant sur un refus de prise en charge au titre d’une affection longue durée hors liste (ALD 31).

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 23 janvier 2026 où l’affaire a été retenue et plaidée.

Madame [R] [D], comparante, a indiqué être favorable à l’organisation d’une mesure d’instruction.

La CPAM de la Marne, dûment représentée, a indiqué être favorable à l’organisation d’une mesure d’instruction.

La décision a été, à l’issue des débats, mise en délibéré au 23 mars 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours

La recevabilité du recours n’est pas discutée et il ne ressort pas de l’examen du dossier l’existence d’une fin de non-recevoir d’ordre public.

Sur le bien-fondé du recours

Aux termes de l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : […] 4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

L’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale prévoit que l'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies : a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

Aux termes de l’article R. 142-16 du code de la sécurité sociale, la juridiction peut ordonner toute mesure d'instruction, qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l'audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d'examen de la personne intéressée.

En l’espèce, Madame [R] [D] s’est vu notifier par la caisse un refus de prise en charge au titre d’une affection de longue durée (ALD 31), le médecin conseil ayant considéré que l’assurée n’était pas atteinte d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

La commission médicale de recours amiable, saisie de la contestation de l’assurée, a confirmé la décision de refus de prise en charge.

Compte tenu des appréciations médicales divergentes et du caractère médical du litige, il convient d’ordonner avant dire droit une consultation médicale selon les modalités précisées au dispositif ci-après.

Dans l'attente du rapport, il sera sursis à statuer sur les demandes des parties et les frais et dépens seront réservés.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et rendu avant dire droit ;

DECLARE Madame [R] [D] recevable en son recours ;

ORDONNE avant dire droit une consultation médicale en cabinet, dans les conditions tarifaires de l’arrêté du 29 décembre 2020 ;

DESIGNE pour y procéder le Docteur [H] [K], expert inscrit sur la liste de la Cour d’appel de [Localité 5], sis [Adresse 5] à [Localité 6] ;

Avec pour mission, en se plaçant à la date de la demande du 3 décembre 2024 : -de convoquer les parties par lettre recommandée ; -de prendre connaissance du dossier médical de Madame [R] [D] ; -d’examiner Madame [R] [D] ; -de dire si Madame [R] [D] est atteinte d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée à l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, et nécessitant un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements ; -faire toutes observations utiles ;

DIT que le consultant devra faire connaître à la requérante les date et heure des opérations de consultation et y convoquer l’organisme défendeur ;

DIT que le consultant pourra s’entourer de tous les documents et renseignements utiles à la réalisation de sa mission ;

DIT que la requérante devra communiquer au médecin consultant tout document médical utile dès notification du présent jugement ;

DIT que la CPAM de la Marne transmettra au consultant désigné, conformément aux dispositions de l’article R.142-16-3 du code de la sécurité sociale, l'intégralité du rapport médical mentionné à l'article L.142-6 et du rapport mentionné à l'article R.142-8-5 ;

DIT que le consultant devra déposer un rapport écrit de ses opérations donnant son avis motivé au plus tard le 23 juin 2026 au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Reims, qui en assurera la transmission aux parties ;

Invite les parties à conclure dès réception du rapport ;

DIT qu’en cas de refus de sa mission ou d’empêchement légitime, l’expert ci-dessus désigné sera remplacé par ordonnance rendue sur simple requête ;

RAPPELLE que les frais de consultation seront à la charge de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie conformément aux dispositions de l’article L. 142-11 du Code de la Sécurité Sociale ;

ORDONNE la réouverture des débats à l'audience du pôle social du tribunal judiciaire de Reims du vendredi 9 octobre 2026 à 9 heures ;

DIT que la notification du présent jugement vaut convocation des parties ou de leurs représentants à la dite audience, à la suite de laquelle il sera statué sur le fond ;

Sursoit à statuer sur l'ensemble des demandes des parties dans l’attente du dépôt du rapport,

Réserve les frais et dépens,

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition du jugement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Reims, le 23 mars 2026, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE