Contestation d'une décision d'un organisme portant sur l'immatriculation, l'affiliation ou un refus de reconnaissance d'un droit

TRIBUNAL JUDICIAIRE PÔLE SOCIAL [Adresse 1] [Localité 1]

MINUTE N° : 26/84

DOSSIER : N° RG 25/00122 - N° Portalis DBWI-W-B7J-DJFG

Copies délivrées le :

A :

Copies exécutoires délivrées le :

A : JUGEMENT DU 24 MARS 2026

Le pôle social du Tribunal judiciaire de LAON, siégeant en audience publique le Mardi 20 Janvier 2026,

COMPOSITION :

Présidente : Camille SAMBRÈS, juge placée déléguée aux fonctions de Juge au Pôle social au Tribunal judiciaire de LAON, selon ordonnance du 20 novembre 2025 de la Première Présidente de la Cour d'appel d’AMIENS, Assesseur : Yannick VASSAUX, Assesseur représentant les travailleurs-euses salarié-es Assesseur : Hubert MOLLET, Assesseur représentant les travailleurs-euses non salarié-es

Assistés de Monsieur Stéphane DELOT, cadre greffier, et accompagnés de [W] [D] et de [K] [R], attaché-es de justice

A entendu l'affaire pendante entre :

DEMANDERESSE :

Madame [S] [B] [Adresse 2] [Localité 2]

comparante en personne

DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'AISNE [Adresse 3] [Localité 3]

représentée par [A] [L], son employée, munie d'un pouvoir spécial

Après avoir entendu les parties en leurs plaidoiries, explications et conclusions, le Tribunal a mis en délibéré la décision suivante pour être rendue le Mardi 24 Mars 2026 par mise à disposition au greffe :

EXPOSÉ DU LITIGE

Par demande réceptionnée le 12 décembre 2023, [S] [B] a sollicité la prise en charge préalable d'un acte chirurgical.

Par décision notifiée le 21 décembre 2023, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de l'Aisne a refusé cette prise charge pour le motif suivant : "[...] la mdécin-conseil de la caisse [...] a émis un avis médical défavorable relatif à la demande de prise en charge des acte selon nomenclature [...].".

[S] [B] a alors contesté ce refus et a présenté un recours devant la Commission Médicale de Recours Amiable (CMRA) le 15 janvier 2024.

Par décision du 27 mars 2024, la [1] a confimé la décision refusant cette prise en charge.

C’est dans ce contexte que, par requête en date du 17 avril 2025, parvenue au greffe le 23 avril suivant, [S] [B] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Laon, spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du Code de l’organisation judiciaire, de contester le refuse de prise en charge de son acte chirurgical.

Renvoyée une fois, l’affaire a finalement été plaidée le 20 janvier 2026, audience à laquelle les parties ont été régulièrement convoquées.

A cette audience, [S] [B], comparante en personne et reprenant oralement les termes de sa requête, demande au tribunal de : A titre principale, - ordonné une consultation médicale ; A titre subsidiaire, - ordonné la prise en charge de l'acte chirurgical qu'elle prévoit.

Au soutien de ses prétentions, [S] [B] explique qu'elle a dû subir une césarienne en urgence au moment de son accouchement ; que depuis, elle a des séquelles sur son ventre qui présente des marques profondes et un surplus de peau dû à la perte de poids ; qu'elle a beau faire du sport, les conséquences de cette intervention sont toujours visibles ; qu'enfin, ces atteintes abdominales ont des répercussions sur sa santé mentale.

En face, la CPAM de l'Aisne, représentée par son conseil et reprenant oralement les termes de ses conclusions écrites, demande au tribunal de : A titre principal, - débouter [S] [B] de son recours ; A titre subsidiaire, - s'en remet à la sagesse du tribunal quant à l'éventuelle organisation d'une consultation médicale.

Au soutien de ses prétentions, la CPAM de l'Aisne fait application de l'article L.315-2 du Code de la sécurité sociale et à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM). Elle explique que l'acte chirurgical envisagé par la demanderesse a été considéré par la médecin-conseil comme esthétique et donc, n'entrant pas dans la nomenclature d la [2], imposant à la caisse de refuser sa prise en charge.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 24 mars 2026, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours formé par [S] [B],

Aux termes des articles L.142-4 et R.142-1 du Code de la sécurité sociale, les réclamations relevant de l'article L.142-1 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale sont soumises à une Commission de Recours Amiable (CRA) ou une Commissione Médicale de Recours Amiable ([1]).

Aux termes de l'article R.142-1-A du même code, plusieurs délais de recours prélable ou de recours contentieux existent, notamment : en cas de décision explicite de la [1], un délai de 2 mois s'impose.

La saisine préalable est obligatoire et d'ordre public. Son non-respect constitue une fin de non-recevoir qui peut être avancée en toute étape de la procédure.

En l'espèce, par décision notifiée le 21 décembre 2023, la CPAM de l'Aisne a refusé la prise charge demandée par [S] [B] ; cette dernière a contesté ce refus et a présenté un recours devant la [1] le 15 janvier 2024 ; par décision du 27 mars 2024, celle-ci a confimé la décision refusant cette prise en charge ; enfin, par requête en date du 17 avril 2025, parvenue au greffe le 23 avril suivant, [S] [B] a saisi le Pôle social.

En conséquence, et parce que les délais et les modalités ont été respectés par la demanderesse, il conviendra de déclarer le recours formé par [S] [B] recevable.

Sur la demande de prise en charge présentée par [S] [B],

L’article L.315-2 du Code de la Sécurité Sociale dispose que les avis rendus par le Service Médical s’imposent à l’organisme de prise en charge et que le bénéfice de certaines prestations peut être subordonné à l’accord préalable du Service du Contrôle Médical.

La Classification Commune des Actes Médicaux ([2]) constitue une liste d’actes codés, destinée à décrire plus précisément chaque acte ainsi que les conditions de prise en charge.

L’article I-4 des dispositions générales de la [2] prévoit que « Certains actes font l’objet d’un accord préalable du contrôle médical. Ces actes sont repérés dans la liste par les lettres AP. Ils ne sont pris en charge qu’à la condition d’avoir reçu l’avis favorable du contrôle médical, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution. 1. Quand l’acte est soumis à cette formalité, le praticien qui dispense cet acte (médecin, sage-femme, auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d’adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée. Les demandes d’accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale (…) »

En l'espèce, [S] [B] demande qu'un acte chirurgical visant à corriger ses lésions abdominales, conséquences d'une césarienne effectuée en urgence, soit prise en charge par la CPAM de l'Aisne ; en face, la médecin conseil a considéré que cet acte n'entre pas dans la CCAM, nomenclature QBFA012.

Au soutien de sa demande, [S] [B] présente plusieurs pièces, notamment: - en date du 3 mai 2021, un compte-rendu établi par le Docteur [U], qui relève que [S] [B] a été hospitalisée du 21 au 26 avril 2021 pour menace d'accouchement sur une grossesse de 30 semaines d'aménorrhée (SA) +6 jours ; - entre le 18 avril 2009 et le 2 octobre 2023, un carnet de suivi gynécologique et obstétrical qui comptabilise l'ensemble des rendez-vous honorés, des actes subis et des difficultés rencontrées par [S] [B] ; - en date du 29 juin 2021, un compte-rendu établi par le Docteur [N] [T], qui décrit la césarienne subie par [S] [B] et précise : "incision de STARK, hystérotomie segmentaire sur un segment inférieur fin et après avoir disséqué le péritoine vésico utérin [...]" ; - en date du 3 juillet 2021, un compte-rendu rédigé par le Docteur [X], interne du Docteur [U], qui confirme le suivi post-opératoire suite à la césarienne en urgence pour ARCF à 6 cm de dilatation ; - en date du 16 juillet 2021, un courrier écrit par le Docteur [N] [T] suite à la consultation de suiv post-opératoire, qui relève la présence d'un hématome sous cutanée à gauche de la cicatrice de césarienne, imposant un drainage sous anesthétise générale.

Ainsi, il apparaît que l'intervention chirurgicale envisagée par [S] [B] - une dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic, lipoaspiration de l'abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen, telle que visée par la [2], nomenclature QBFA012 - est bien une chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal ; cette intervention réparatrice vient corriger les conséquences d'une opération, ici,d'une césarienne effectuée et subie en urgence au moment de l'accouchement de [S] [B].

Parce que la démarche de la demanderesse n'est pas une opération esthétiquet et n'est pas dictée par une convenance personnelle visant à simplement améliorer son physique mais plutôt à corriger les conséquences d'une opération chirurgicale lourde et subie par elle, cet acte médical entre dans la [2], nomenclature QBF1012.

En conséquence, il conviendra de faire droit à la demande de [S] [B] et d'ordonner la prise en charge de l'opération chirurigical envisagé par cette dernière.

Sur les frais du procès et l’exécution provisoire,

Sur les dépens,

Aux termes de l'article 696 du Code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le ou la juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

En l’espèce, la CPAM de l'Aisne, partie qui succombe, sera condamné-e aux dépens.

Sur l’exécution provisoire,

En droit commun, et aux termes de l’article 514 du code de procédure civile applicable aux instances introduites à compter du 1er janvier 2020, les décisions de première instance sont désormais exécutoire à titre provisoire de droit, à moins que la loi ou la décision rendue n'en dispose autrement.

En contentieux social, aux termes de l’article R.142-10-6 du code de sécurité sociale, le tribunal peut - et non doit - ordonner l'exécution par provision de toutes ses décisions.

En conséquence, eu égarde à l'issue du litige et pour permettre à [S] [B] une prise en charge rapide de son opération, l’exécution provisoire sera ordonnée.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal statuant publiquement, après débats publics et en avoir délibéré conformément à la loi par jugement contradictoire, rendu en premier ressort par mise à disposition au greffe,

DECLARE le recours formé par [S] [B] recevable ;

FAIT DROIT à la demande présentée par [S] [B] ;

ORDONNE la prise en charge par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Aisne de l'acte médical selon la nomeclature visée et codifiée QBFA012 au profit de [S] [B] ;

RENVOIE [S] [B] devant la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Aisne pour la liquidation de ses droits ;

CONDAMNE la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Aisne aux dépens ;

ORDONNE l'exécution provisoire de la présente décision ;

RAPPELLE que les parties disposent d’un délai de 1 mois à compter de la notification ou de la signification de la présente décision pour interjeter appel devant la Cour d’appel.

En foi de quoi, la présente décision a été signée par Camille SAMBRES, présidente, et par Stéphane DELOT, cadre greffier, du Pôle social.

Le cadre greffier, La présidente,