Contestation d'une décision d'un organisme portant sur l'immatriculation, l'affiliation ou un refus de reconnaissance d'un droit

Minute n° : N° RG 24/00411 - N° Portalis DBYF-W-B7I-JMVR Affaire : [K] D’[1]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE [Localité 1]

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PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 09 FEVRIER 2026

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DEMANDERESSE

Madame [Q] [H], demeurant [Adresse 1] (bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro C-37261-2025-003288 du 08/07/2026 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 1])

Non comparante, représentée par Me CARON de la SELARL CONVERGENS, avocats au barreau de TOURS - 54 bis #

DEFENDERESSE

CPAM D’[Localité 2] ET [Localité 3], [Adresse 2]

Représentée par M. RIOU, conseiller juridique du service contentieux, muni d’un mandat permanent depuis le 29 septembre 2023

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DES DEBATS ET LORS DU DELIBERE : Président : Madame P. GIFFARD Assesseur : Madame M.GAULTIER, Assesseur employeur/travailleur indépendant Assesseur : M. H. ONFRAY, Assesseur salarié

DÉBATS : L’affaire ayant été appelée à l’audience publique du 05 Janvier 2026, assistée de E. ELYSEYAN, greffier lors des débats et de V. AUGIS, Greffier lors du prononcé par mise à disposition au greffe de la juridiction ;

Le Tribunal a rendu le jugement suivant :

RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE :

Le médecin conseil de la CPAM d’[Localité 2] et [Localité 3] a rendu un avis défavorable d’ordre médical à la demande d’exonération du ticket modérateur pour une affection hors liste des affections de longue durée (ALD) formée par Madame [Q] [H] pour un angiœdème bradykinique.

Par courrier en date du 7 juin 2024, la CPAM d’[Localité 2] et [Localité 3] a notifié à Madame [H] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) au motif que son état de santé ne correspondait pas aux conditions médicales requises.

Madame [H] a saisi la commission médicale de recours amiable (CMRA), laquelle a confirmé la décision de la caisse lors de sa séance du 8 août 2024.

Par courrier recommandé du 24 septembre 2024, Madame [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Tours pour contester la décision rendue par la [2].

L’affaire a été appelée à l’audience du 10 mars 2025 et renvoyée à deux reprises à la demande des parties.

A l’audience du 5 janvier 2026, Madame [H], représentée par son conseil, demande au tribunal de : - recevoir Madame [H] en son recours et l’y déclarer bien-fondé, - annuler la décision du 19 août 2024 rendue par la Commission Médicale de Recours Amiable de la CPAM d’[Localité 2] et [Localité 3] et, ensemble, la décision de refus de la CPAM de prise en charge d’une affection longue durée en date du 7 juin 2024, - dire et juger que les soins intervenus depuis le 2 février 2024 doivent être pris en charge au titre de l’ALD, - condamner la CPAM aux entiers dépens.

Elle expose que sa pathologie fait partie de la liste des affections de longue durée selon l’[Localité 4] en ce qu’il s’agit d’un déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé.

La CPAM d’[Localité 2] et [Localité 3] indique à l’audience qu’elle est finalement d’accord pour dire que la pathologie dont souffre Madame [H] fait bien partie de la liste des affections de longue durée.

L’affaire a été mise en délibéré au 9 février 2026.

MOTIVATION DE LA DÉCISION :

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur :

L’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, énonce que « La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : (...) 3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L.161-37 ; 4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; (…) ».

L’article D.160-4 du code de la sécurité sociale dispose : « La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 160-14, est établie ainsi qu'il suit : -accident vasculaire cérébral invalidant ; -insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ; -artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ; -bilharziose compliquée ; -insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves ; -maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ; -déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine ; -diabète de type 1 et diabète de type 2 ; -formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ; -hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ; -hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ; -maladie coronaire ; -insuffisance respiratoire chronique grave ; -maladie d'Alzheimer et autres démences ; -maladie de Parkinson ; -maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ; -mucoviscidose ; -néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ; -paraplégie ; -vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique ; -polyarthrite rhumatoïde évolutive ; -affections psychiatriques de longue durée ; -rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ; -sclérose en plaques ; -scoliose idiopathique structurale évolutive ; -spondylarthrite grave ; -suites de transplantation d'organe ; -tuberculose active, lèpre ; -tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. »

En l’espèce, Madame [H] produit un extrait du livret « Synthèse à destination du médecin traitant – [P] héréditaire : diagnostic et prise en charge chez l’adulte et chez l’enfant » du mois de juin 2024 qui indique : « Cette maladie fait partie de la liste des affections de longue durée (ALD 7 : Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé : modèle de formulaire pré-complété en Annexe II). »

Elle en déduit que la pathologie dont elle souffre (angiœdème bradykinique) fait partie de la liste des 29 affections de longue durée visée dans l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, ce qui n’est désormais plus contesté par l’organisme de sécurité sociale.

En effet, Madame [H] produit un courriel électronique de la CPAM qui indique : « A la demande du service juridique, le service médical a procédé à une nouvelle étude de la situation de votre cliente, Madame [Q] [H], et une régularisation a été effectuée. En effet, l’ALD de votre cliente est bien assimilée à une ALD de la liste, permettant la prise en charge du ticket modérateur. Je vous joins une copie de la notification. Elle sera également transmise à votre cliente. Ainsi, le recours est à présent sans objet. (...) »

Elle produit la notification concernée, laquelle mentionne un avis favorable à la demande d’exonération du ticket modérateur au titre de l’article L. 160-14 3° en date du 23 décembre 2025 dans le cadre du protocole de soins, valable à compter du 2 février 2024 et jusqu’au 2 février 2034.

Par suite, le présent litige est devenu sans objet.

Chacune des parties conservera la charge de ses propres dépens.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

DECLARE le recours de Madame [Q] [H] recevable ;

CONSTATE que le recours de Madame [Q] [H] est devenu sans objet ;

LAISSE les dépens à la charge de chacune des parties.

ET DIT que conformément aux dispositions de l'article 538 du code de procédure civile, chacune des parties ou tout mandataire pourra interjeter appel de cette décision dans le délai d'UN MOIS à peine de forclusion, à compter de la notification de la présente décision, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la cour : Palais de Justice - Cour d’Appel - chambre sociale - [Adresse 3]. Elle devra être accompagnée d’une copie de la décision.

Ainsi fait et jugé au Tribunal judiciaire de TOURS, le 09 Février 2026.

V. AUGIS P. GIFFARD, GREFFIER PRESIDENTE