Contestation d'une décision d'un organisme portant sur l'immatriculation, l'affiliation ou un refus de reconnaissance d'un droit

REPUBLIQUE FRANCAISE TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MARSEILLE

POLE SOCIAL [Adresse 5] [Adresse 5] [Localité 2]

JUGEMENT N°25/01049 du 12 Mars 2025

Numéro de recours: N° RG 22/02744 - N° Portalis DBW3-W-B7G-2SVT

AFFAIRE :

DEMANDEUR Monsieur [K] [P] [Adresse 4] [Localité 1] représenté par Me Cedric HEULIN, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Marion DUTARD, avocat au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDERESSE Organisme CPAM 13 * [Localité 3] représentée par Mme [F] [D] (Inspecteur)

DÉBATS : À l'audience publique du 15 Janvier 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : BOUAFFASSA Myriam, Juge

Assesseurs : KASBARIAN Nicolas DURAND Patrick

L’agent du greffe lors des débats : AROUS Léa,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 12 Mars 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Par décision en date du 21 juin 2022, la Caisse Primaire d’Assurance maladie (CPAM) des Bouches du Rhône a notifié à Monsieur [K] [P] la fin de versement des indemnités journalières à compter du 28 juin 2022.

Par courrier en date du 19 juillet 2022, Monsieur [K] [P] a contesté cette décision et sollicité une expertise médicale, laquelle n’a pas été organisée.

Monsieur [K] [P] a saisi la commission médicale de recours amiable qui, par courrier du 11 octobre 2022, a déclaré sa contestation irrecevable comme étant forclose.

Par lettre recommandée expédiée au greffe le 14 octobre 2022, Monsieur [K] [P] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Marseille en contestation de la décision de la commission médicale de recours amiable.

L’affaire a été appelée à l’audience du 15 janvier 2025.

A l’audience, Monsieur [K] [P], représenté par son Conseil, demande au tribunal, avec le bénéficie de l’exécution provisoire, de :

- Dire et juger qu’il est bien fondé en son action, - Annuler la décision de la CPAM en date du 21 juin 2022 et la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable du 11 octobre 2022, - Ordonner une instruction devant la CMRA ou une mesure d’instruction sur le fondement de l’article R142-16 du Code de la sécurité sociale, telle qu’une consultation clinique ou sur pièces pour fixer la date de cessation des versements des IJSS, ou, - Désigner un expert judiciaire sur le fondement de l’article 263 du code de procédure civile aux frais de la CPAM avec pour mission de fixer un taux d’IPP, A titre subsidiaire, - Condamner la CPAM à lui verser la somme de 2.500 € à titre de dommages et intérêts sur le fondement de l’article 1240 du Code civil, En tout état de cause, - Condamner la CPAM à lui verser la somme de 2000 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile, - Condamner la CPAM aux entiers dépens.

Au soutien de ses demandes, Monsieur [K] [P] fait valoir que son action est recevable puisqu’il a saisi la CMRA le 19 juillet 2022, soit dans le délai de deux mois et que la décision du 21 juin 2022 n’ayant pas été notifiée par lettre RAR, le délai n’a pas commencé à courir. Sur le fond, il soutient que la décision de la CPAM est en contradiction avec les certificats médicaux. Il expose par ailleurs que la CPAM a commis une faute en lui notifiant la fin de versement des indemnités journalières avec un délai de prévenance insuffisant.

En réplique, la CPAM des Bouches du Rhône, représentée par un inspecteur juridique, demande au tribunal de :

- Prendre acte qu’elle s’en rapporte sur la recevabilité de la contestation de la décision devant la CMRA, - mettre en œuvre une consultation médicale, voie une expertise judiciaire pour dire soi l’état de santé de Monsieur [P] lui permettait la reprise d’un travail quelconque à la date du 28 juin 2022, - De débouter Monsieur [P] de ses demandes de dommages et intérêts et au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Au soutien de ses demandes, la CPAM fait valoir que le litige de Monsieur [K] [P] doit être circonscrit au risque maladie puisque sa demande de prise en charge de sa pathologie au titre de la législation professionnelle a fait l’objet d’un refus après avis défavorable du CRRMP. Elle ajoute qu’elle s’en rapporte sur la recevabilité du recours et que, compte tenu du silence de la CMRA, elle sollicite la mise en œuvre d’une consultation ou, à défaut, d’une expertise médicale.

L'affaire a été mise en délibéré au 12 mars 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité

Monsieur [P] indique avoir saisi par lettre simple la CMRA et n’avoir pas reçu de réponse.

S’il ne peut démontrer la saisine de la CMRA dans les deux mois suivants la décision de la CPAM du 21 juin 2022, il résulte toutefois de cette décision que celle-ci ne mentionnait pas les délais de recours et qu’elle a été notifiée en lettre simple, de sorte que le délai pour saisir la CMRA n’a pas couru.

Il y a donc lieu de déclarer recevable le recours de Monsieur [K] [P].

Sur la demande d’expertise judiciaire

Aux termes de l’article L321-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail.

Il est constant que cette incapacité physique s’apprécie au regard d’une activité professionnelle quelconque.

La CPAM a considéré que l’état de Monsieur [K] [P] permettait une reprise d’activité professionnelle quelconque à la date du 28 juin 2022.

Il n’est pas contesté qu’aucune expertise amiable n’a été organisée par la CPMA et que la CMRA ne s’est pas prononcée sur cette question d’ordre médical.

Au soutien de sa demande, Monsieur [K] [P] produit un certificat médical du Docteur [V], médecin psychiatre, attestant que son état de santé a nécessité un arrêt de travail qui a couvert la période du 26 juin 2022 au 17 janvier 2023.

Si cet élément est insuffisant à établir une impossibilité de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 28 juin 2022, il fait toutefois apparaitre une difficulté d’ordre médical qui justifie la mise en œuvre d’une expertise judiciaire.

Au regard de l’ensemble de ces éléments, il y a lieu d’ordonner une expertise médicale dont les modalités seront fixées au dispositif.

Les autres demandes seront réservées.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats publics par jugement contradictoire rendu en premier ressort mis à disposition au greffe,

AVANT DIRE DROIT,

ORDONNE une expertise médicale et commet pour y procéder le Docteur [I] [S],

Avec pour mission de : - convoquer les parties ; - examiner Monsieur [K] [P] - entendre les parties en leurs observations ; - prendre connaissance de l'entier dossier médical de Monsieur [K] [P], dossier administratif de la caisse, dossier médical du service médical de la caisse, pièces communiquées par les parties et tout document médical utile ; - A partir des documents médicaux fournis par Monsieur [K] [P] et des constations faites lors d’un examen clinique circonstancié, dire si oui ou non, à la date du 28 juin 2022 l’état de santé de Monsieur [K] [P] permettait la reprise d’une activité professionnelle quelconque;

- Dans la négative, dire à quelle date son état permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque. En fournissant les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse aux questions posée.

DIT que l'expert accomplira sa mission conformément aux dispositions des articles 263 et suivants du code de procédure civile ;

DÉSIGNE Myriam BOUAFFASSA, et au besoin tout autre président de formation du pôle social du tribunal judiciaire de Marseille pour suivre les opérations d’expertise et procéder en cas d’empêchement au remplacement de l’expert par simple ordonnance ;

DIT que l’expert devra faire connaître son acceptation sans délai au magistrat chargé du contrôle et devra commencer ses opérations sans versement de consignation ;

DIT que l’expert pourra s’adjoindre et recueillir l’avis de tout technicien d’une autre spécialité que la sienne et à charge de joindre l’avis du sapiteur à son rapport et de présenter une note d’honoraires et de frais incluant la rémunération du sapiteur ;

DIT que si l’expert se heurte à des difficultés qui font obstacle à sa mission, il en fera rapport au magistrat désigné ;

DIT que l'expert, sauf accord contraire des parties, devra adresser à celles-ci un pré-rapport de ses observations, constatations et propositions, afin de leur permettre de lui adresser un dire récapitulant leurs arguments sous un délai d'un mois, dire auquel il devra répondre dans son rapport ;

DIT que l’expert devra déposer son rapport au greffe du tribunal dans le délai de quatre mois à compter de sa désignation ;

DIT que l’expert notifiera son rapport aux parties ;

DIT que le rapport de l’expert comportera le rappel de l’énoncé de la mission et des questions fixées par le tribunal ;

DIT qu'après dépôt du rapport d'expertise, les parties seront convoquées à une audience ultérieure à la diligence du greffe de la juridiction ;

DIT qu’en application de l’article L 142-11 du code de la sécurité sociale, les frais résultant de cette expertise judiciaire sont à la charge de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (la CNAM).

RÉSERVE toutes autres demandes des parties ;

RAPPELLE que tout appel à l'encontre de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d'un mois à compter de sa notification, sur autorisation du Premier Président de la Cour d’appel, s’il est justifié d’un motif grave et légitime, conformément à l’article 272 du code de procédure civile.

LA GREFFIÈRE LA PRESIDENTE