Décision chambre sociale

CP/SB

Numéro 1616/12

COUR D'APPEL DE PAU

Chambre sociale

ARRÊT DU 05/04/2012

Dossier : 10/02879

Nature affaire :

Demande d'annulation d'une décision d'un organisme

Affaire :

S.A. POLYCLINIQUE MARZET

C/

MONSIEUR LE DIRECTEUR DE LA CPAM DU BEARN ET DE LA SOULE

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

A R R Ê T

Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour le 05 avril 2012, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.

* * * * *

APRES DÉBATS

à l'audience publique tenue le 09 Février 2012, devant :

Madame PAGE, magistrat chargé du rapport,

assistée de Madame HAUGUEL, Greffière.

Monsieur PUJO-SAUSSET, en application des articles 786 et 910 du Code de Procédure Civile et à défaut d'opposition a tenu l'audience pour entendre les plaidoiries, en présence de Madame PAGE et en a rendu compte à la Cour composée de :

Monsieur PUJO-SAUSSET, Président

Madame PAGE, Conseiller

Monsieur GAUTHIER, Conseiller

qui en ont délibéré conformément à la loi.

Dans l'affaire opposant :

APPELANTE :

S.A. POLYCLINIQUE MARZET

[Adresse 2]

64000 PAU

représentée par Maître QUADERI, avocat au barreau de PARIS

INTIME :

MONSIEUR LE DIRECTEUR DE LA CPAM DU BÉARN ET DE LA SOULE

[Adresse 1]

64022 PAU CEDEX 9

Comparante en la personne de Madame [M] [S], responsable adjointe du service des affaires juridiques, munie d'un pouvoir régulier

sur appel de la décision

en date du 21 JUIN 2010

rendue par le TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE DE PAU

FAITS ET PROCÉDURE

Du 20 au 24 août 2007, l'Agence Régionale d'Hospitalisation a fait procéder à un contrôle de la SA POLYCLINIQUE MARZET sur des séjours de moins de deux jours effectués sur les trois derniers trimestres de l'année 2006 au regard de la tarification à l'activité (T2A).

Le contrôle de l'activité de la SA POLYCLINIQUE MARZET a porté sur les données du programme de médicalisation du système d'information ( PMSI) en médecine chirurgie obstétrique et odontologie en hospitalisation à temps partiel sur 2 groupes homogènes de malades ou GHM classifiés 24C04Z et 24C48Z dont la rémunération des séjours correspondants sont codés à l'arrêté de classification du 5 mars 2006.

- GHM 24C04Z pour des actes de chirurgie ophtalmologique, GHS 8003,

- GHM 24C48Z pour des actes de chirurgie dermatologique GHS 8047.

A l'issue du contrôle, par lettre du 4 février 2008, la CPAM de Pau a notifié à la SA POLYCLINIQUE MARZET un indu d'un montant de 109. 668,14 €.

Par courrier du 29 février 2008, la SA POLYCLINIQUE MARZET a présenté ses observations auprès de l'organisme social auxquelles la caisse a répondu par courrier du 3 avril 2008.

Par courrier du 9 mai 2008, la CPAM de Pau a adressé une mise en demeure à la SA POLYCLINIQUE MARZET au titre de l'indu de 109. 668,14 € représentant le montant des facturations non prises en charge au titre de 373 dossiers outre la majoration de 10 %.

Par courrier du 4 juin 2008, la SA POLYCLINIQUE MARZET a saisi la commission de recours amiable de la caisse, qui a confirmé l'indu dans son principe et dans son montant par décision du 9 septembre 2008 notifiée le même jour.

Mais en l'absence de réponse de la commission de recours amiable dans le délai de l'article R.142-6 du code de la sécurité sociale, par lettre recommandée avec accusé de réception du 1er septembre 2008, la SA POLYCLINIQUE MARZET a saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d'un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission et a demandé au Tribunal d'annuler la notification de l'indu, la mise en demeure et la décision de rejet de la commission de recours amiable.

Par jugement du 21 juin 2010, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Pau, a déclaré le recours recevable, il a débouté la SA POLYCLINIQUE MARZET de l'ensemble de ses prétentions et l'a condamnée à rembourser à la CPAM de Pau la somme de 109 668,14 € outre la majoration de 10 % soit 120. 634,95 € avec les intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure du 9 mai 2008.

La SA POLYCLINIQUE MARZET a interjeté appel de ce jugement le 15 juillet 2010.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité de l'appel :

L'appel formalisé dans les délais et formes requis est recevable.

Sur la recevabilité de la demande et de l'incompétence de la commission de recours amiable de Pau :

Cet argument soulevé par la SA POLYCLINIQUE MARZET pour la première fois devant la Cour est recevable s'agissant de la capacité à agir de la CPAM de Pau pour le compte d'autres caisses.

La CPAM de Pau a produit à l'audience les 8 délégations de pouvoir qui lui ont été données par les directeurs des CPAM de Saint Denis, de la Réunion, Tarbes, Bayonne, Douai, Cahors, Mont de Marsan, Auch et Bordeaux qui sont régulières et légalement fondées sur les articles ci-après cités.

En effet, l'article L.174 - 18 du code de la sécurité sociale édicte que : « les frais d'hospitalisation afférents aux soins dispensés dans les établissements de santé privés mentionnés au d) et e) de l'article L.162-22 - 6, pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance-maladie, sont remboursés, pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance-maladie, par la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement, toutefois par convention entre les régimes, ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d'un autre régime... ».

Et l'article R.174-17 du même code prévoit que les frais d'hospitalisation pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance-maladie sont versés aux établissements de santé privés mentionnés à l'article L.6114 - 3 du code de la santé publique par la caisse d'assurance-maladie désignée à l'article L.174-18 du présent code dénommé « caisse centralisatrice des paiements ».

S'agissant de la seule incompétence de la commission de recours amiable de Pau soulevée par la SA POLYCLINIQUE MARZET qui l'a elle-même saisie, dans la mesure où la CPAM de Pau est la caisse centralisatrice des paiements, la SA POLYCLINIQUE MARZET n'est pas fondée à soulever l'incompétence de la commission de recours amiable de Pau qui a payé pour le compte des autres caisses qui, par ailleurs, l'ont régulièrement mandatée pour recouvrer le paiement de l'indu.

Sur les irrégularités de la procédure de contrôle

Sur le défaut d'information

L'article R.162-42-10 du Code de la sécurité sociale indique que : « l'agence régionale de l'hospitalisation informe l'établissement de santé de l'engagement de contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur laquelle porte le contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle et de la date à laquelle il commence... ».

L'Agence Régionale d'Hospitalisation a informé le directeur qu'elle allait faire procéder au contrôle de la SA POLYCLINIQUE MARZET sur son activité par lettre du 20 juin 2007 par les trois médecins conseils des trois principaux régimes d'assurances maladie et par lettre du 22 juin 2007, le médecin coordonnateur de l'UCR l'a informée que le contrôle allait porter sur les activités ciblées sur 2 groupes homogènes de malades ou GHM classifiés GHM 24C04Z pour des actes de chirurgie ophtalmologique, GHS 8003 et GHM 24C48Z sur trois derniers trimestres de l'année 2006, il y est précisé que « le contrôle sur site sera réalisé par les médecins contrôleurs à une date qu'ils détermineront avec vous'» et la méthodologie du contrôle et des renseignements à fournir.

La SA POLYCLINIQUE MARZET ne peut donc pas arguer du défaut d'information et ne peut méconnaître le nom des trois médecins conseils des trois principaux régimes d'assurances maladie, par lettre du 9 juillet 2007, le Docteur [L] [H] a informé la clinique qu'elle a été désignée comme médecin conseil responsable du contrôle, rappelle les activités ciblées lors du contrôle, les documents à mettre à disposition, le nom des autres médecins représentant le régime général et la MSA, le fait qu'elle pourra être amenée à rencontrer les praticiens dont les dossiers sont concernés et confirme sa venue pour le 20 août 2007 à 9 h, enfin, le non-respect des prescriptions de l'article R.'162-42-10 du code de la sécurité sociale n'est sanctionné par aucun texte, le grief sera rejeté.

Sur le respect du caractère contradictoire et le défaut de motivation

Le contrôle de l'activité de la SA POLYCLINIQUE MARZET a porté sur les données du programme de médicalisation du système d'information ( PMSI) en médecine chirurgie obstétrique et odontologie en hospitalisation à temps partiel sur 2 groupes homogènes de malades ou GHM classifiés GHM 24C04Z pour des actes de chirurgie ophtalmologique et GHM 24C48Z pour les actes de dermatologie dont la rémunération des séjours correspondants sont codés à l'arrêté de classification du 5 mars 2006.

Le contrôle sur pièces et sur place consiste à rapprocher dans les établissements, les informations du dossier médical avec le résumé standardisé de sortie élaboré par la clinique et la facture correspondante et ce, en concertation avec le représentant de la clinique et le médecin DIM, dossier par dossier. Pour tous les séjours faisant l'objet d'une différence d'appréciation, la SA POLYCLINIQUE MARZET a pu faire valoir ses observations sur les anomalies constatées dans le dossier médical du patient pour chaque séjour clairement identifié sur les fiches dites de désaccord.

La lettre d'information du 22 juin 2007 adressée à la SA POLYCLINIQUE MARZET précise qu'il serait souhaitable de prévenir les médecins cliniciens responsables des patients dont les séjours sont contrôlés et de les avertir que des photocopies de pièces pourront être réalisées.

Il appartenait à la SA POLYCLINIQUE MARZET qui avait été avertie des actes sur lequel porterait le contrôle de se faire assister par les praticiens en charge des dossiers, qu'elle a pu lors de la discussion instaurée contradictoirement sur les dossiers lors du contrôle entre le médecin DIM et le médecin-conseil de la Caisse faire valoir ses observations et à réception du rapport, elle a fait d'autres observations écrites, qu'elle n'ignorait donc pas les griefs articulés par le médecin contrôleur pour rejeter la prise en charge des actes au titre d'un GHS, le médecin contrôleur a constaté que les dossiers médicaux des patients consultés ne contenaient aucun élément médical ou infirmier de nature à justifier la réalité ou la nécessité d'une hospitalisation.

Le rapport de contrôle sur site a été adressé en trois exemplaires le 27 août 2007 à la SA POLYCLINIQUE MARZET dont deux exemplaires devaient être retournés dans le délai de 15 jours accompagnés des éventuelles observations qu'elle avait à formuler et il était précisé qu'à défaut de réponse dans ce délai, le rapport serait réputé approuvé.

La SA POLYCLINIQUE MARZET a fait des observations par lettre du 18 septembre 2007, postérieurement au délai après avoir prévenu la CPAM de Pau de l'absence du médecin DIM jusqu'au 18 septembre.

Par lettre du 4 février 2008, la CPAM de Pau a notifié à la SA POLYCLINIQUE MARZET un indu d'un montant de 109.668,14 €.

Par courrier du 29 février 2008, la SA POLYCLINIQUE MARZET a présenté ses observations auprès de l'organisme social sur la justification technique des actes pratiqués auxquelles la caisse a répondu par courrier du 3 avril 2008.

Par courrier du 9 mai 2008, la CPAM de Pau a adressé une mise en demeure à la SA POLYCLINIQUE MARZET au titre de l'indu de 109 668,14 € représentant le montant des facturations non prises en charge au titre de 373 dossiers outre la majoration de 10 %.

Chacun de ces documents, notification et mise en demeure étaient accompagnés d'un tableau annexé numéroté des dossiers retenus qui récapitule, pour chaque séjour concerné, le numéro d'entrée, les dates d'entrée et de sortie, les références de l'assuré (nom, prénom, numéro de sécurité sociale), les faits reprochés, le montant facturé, le montant indu.

La procédure suivie est conforme au guide du contrôle régional externe dans sa version applicable au moment du contrôle et la SA POLYCLINIQUE MARZET ne saurait se prévaloir de la charte des engagements de l'assurance maladie, de l'état et des établissements contrôlés signée le 24 septembre 2008 postérieurement au contrôle pour arguer de la non communication de la fiche contradictoire N°6 évoquée dans le guide du contrôle externe.

Dès lors, la SA POLYCLINIQUE MARZET avait une parfaite connaissance des raisons pour lesquelles dans les dossiers examinés, la facturation d'un GHS n'avait pas été retenue, qu'elle ne peut prétendre par ailleurs ignorer la procédure de contestation et d'expertise qui ne peut intervenir que sur décision de l'UCR décrite dans le guide du contrôle régional externe qu'elle invoque et les arguments relatifs au défaut de motivation et au caractère non contradictoire du débat seront écartés.

Au fond :

Dans le cadre de l'action en répétition de l'indu, il appartient à la CPAM demandeur à l'action de fournir les pièces justificatives de l'indu.

Le contrôle de facturation a été régulièrement réalisé sur site et sur pièce en comparant les rapports standardisés de sortie faits par la clinique qui comportent les informations administratives relatives au patient et des informations médicales, le diagnostic principal et associés, l'acte, l'indice de gravité, la prise en charge en urgence avec les dossiers médicaux des patients .

La CPAM de Pau a indiqué que le rapport de contrôle est constitué de plusieurs fiches papier pour chaque activité contrôlée qui sont envoyées au directeur de l'établissement, que le médecin contrôleur a signé le rapport de contrôle, elle a précisé dans ses conclusions qu'à la suite du contrôle, sur 421 dossiers, 373 dossiers en anomalie ont été retenus, qu'ils ont donné lieu à notification d'indu, que sur l'activité GHM 24C04Z pour des actes de chirurgie ophtalmologique, GHS 8003, sur 143 séjours contrôlés, 129 séjours sont injustifiés pour non respect de l'article 5-10 de l'arrêté du 5 mars 2006 «'aucun désaccord persistant après concertation'» et que sur l'activité GHM 24C48Z pour des actes de chirurgie dermatologique GHS 8047, sur 143 séjours contrôlés, 243 séjours sont injustifiés pour non respect de l'article 5-10 de l'arrêté du 5 mars 2006, «'82 désaccords persistants et un séjour ayant fait l'objet d'un recodage GHS 9601'».

Or la CPAM de Pau ne produit pas le rapport de contrôle sur lequel elle fonde son action, elle n'a notifié à l'appui de la mise en demeure et de la notification de l'indu qu'un tableau non signé récapitulatif des 373 dossiers redressés et un tableau récapitulatif des motifs de refus, elle ne produit en cause d'appel que ces deux tableaux non signés qui n'ont aucune valeur juridique dont le premier est censé avoir été annexé au rapport de contrôle qui est absent des pièces du dossier.

La CPAM de Pau ne produit pas davantage les fiches de désaccord qui permettraient à la juridiction de constater les accords et en cas de désaccord les motifs du refus de qualification en GHS des actes pratiqués au regard des règles de tarification qui permettent d'objectiver le contrôle de facturation alors qu'elle indique que pour les GHS 8003, sur 143 séjours contrôlés, 129 séjours injustifiés pour non respect de l'article 5-10 de l'arrêté du 5 mars 2006 ne font plus l'objet d'un désaccord après concertation.

Enfin, il ressort de l'examen du tableau récapitulatif des indus, dossier par dossier, que celui-ci porte sur 304 dossiers et non 373 comme indiqué dans les conclusions de la CPAM, que de plus, le tableau récapitulatif annexé des faits reprochés ne porte que sur 114 dossiers et qu'enfin, 38 dossiers redressés concernent des actes réalisés en mars 2006 qui ne sont pas inclus dans la période contrôlée.

La CPAM de Pau ne justifie pas du bien-fondé de sa créance en l'absence de production du rapport de contrôle, des fiches de désaccord fondant le rapport ou de toute autre pièce fondant sa créance autre qu'un tableau récapitulatif non signé sans valeur juridique qui ne saurait faire la preuve d'un indu, elle ne justifie pas davantage du montant de sa créance au regard de la divergence entre le nombre des dossiers apparaissant sur les deux tableaux produits aux débats et des 38 dossiers qui doivent être exclus du contrôle pour ne pas porter sur la période objet du contrôle.

La demande de paiement de l'indu sera rejetée et le jugement infirmé.

Sur l'article 700 du Code de Procédure Civile et les dépens :

Il serait inéquitable de laisser à la charge de la SA POLYCLINIQUE MARZET les frais exposés et non compris dans les dépens, la Cour lui alloue à ce titre la somme de 1.000 €.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

Statuant publiquement, contradictoirement, en matière de sécurité sociale et en dernier ressort,

Déclare l'appel recevable,

Infirme le jugement.

Et statuant à nouveau,

Déclare la CPAM de Pau recevable à agir par application des articles L.174-18 et R.174-17 du code de la sécurité sociale et des délégations de pouvoir régulières consenties par les autres caisses.

Déboute la CPAM de Pau de sa demande en paiement de l'indu.

Condamne la CPAM de Pau à payer à la SA POLYCLINIQUE MARZET la somme de 1.000 € au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile.

Dit n'y avoir lieu à condamnation aux dépens par application de l'article L.'144-5 du Code de la Sécurité Sociale.

Arrêt signé par Monsieur PUJO-SAUSSET, Président, et par Madame'HAUGUEL, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LA GREFFIÈRE,LE PRÉSIDENT,