Décision chambre sociale

CP/CD

Numéro 1615/12

COUR D'APPEL DE PAU

Chambre sociale

ARRÊT DU 05/04/2012

Dossier : 10/02886

Nature affaire :

Demande d'annulation d'une décision d'un organisme

Affaire :

S.A. POLYCLINIQUE [4]

C/

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE [Localité 6]

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

A R R Ê T

Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour le 5 avril 2012, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.

* * * * *

APRES DÉBATS

à l'audience publique tenue le 09 Février 2012, devant :

Madame PAGE, magistrat chargé du rapport,

assistée de Madame HAUGUEL, Greffière,

Monsieur PUJO-SAUSSET, en application des articles 786 et 910 du Code de Procédure Civile et à défaut d'opposition a tenu l'audience pour entendre les plaidoiries, en présence de Madame PAGE et en a rendu compte à la Cour composée de :

Monsieur PUJO-SAUSSET, Président

Madame PAGE, Conseiller

Monsieur GAUTHIER, Conseiller

qui en ont délibéré conformément à la loi.

dans l'affaire opposant :

APPELANTE :

S.A. POLYCLINIQUE [4]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

Représentée par Maître QUADERI, avocat au barreau de PARIS

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE [Localité 6]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

Comparante en la personne de Madame [M] [H], responsable adjointe du service des affaires juridiques, munie d'un pouvoir régulier.

sur appel de la décision

en date du 21 JUIN 2010

rendue par le TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE DE PAU

FAITS ET PROCÉDURE

Du 5 septembre 2006 au 8 septembre 2006, l'Agence Régionale d'Hospitalisation a fait procéder à un contrôle de la SA POLYCLINIQUE [4] sur des séjours de moins de deux jours effectués sur les trois derniers trimestres de l'année 2005 au regard de la tarification à l'activité (T2A).

Le contrôle de l'activité de la SA POLYCLINIQUE [4] a porté sur les données du programme de médicalisation du système d'information (PMSI) en médecine chirurgie obstétrique et odontologie en hospitalisation à temps partiel sur 3 groupes homogènes de malades ou GHM dont la rémunération des séjours correspondants sont codés à l'arrêté de classification du 21 janvier 2005.

- GHM 24C04Z pour des actes de chirurgie ophtalmologique, GHS 8003,

- GHM 24C19Z pour des actes de chirurgie dermatologique GHS 8018.

- GHM 24M17Z pour des actes de parage ou sutures de plaies GHS 8279.

A l'issue du contrôle, par lettre du 23 mars 2007, la CPAM de [Localité 5] a notifié à la SA POLYCLINIQUE [4] un indu d'un montant de 40.007,08 €.

Par courrier du 14 mai 2007, la CPAM de [Localité 5] a adressé une mise en demeure à la SA POLYCLINIQUE [4] au titre de l'indu de 40.007,08 € représentant le montant des facturations non prises en charge au titre de 373 dossiers outre la majoration de 10 %.

Par courriers des 24 mai 2007 et 10 juillet 2007, la SA POLYCLINIQUE [4] a saisi la commission de recours amiable de la Caisse, qui a confirmé l'indu dans son principe et dans son montant par décision du 11 septembre 2007.

Mais en l'absence de réponse de la commission de recours amiable dans le délai de l'article R. 142-6 du code de la sécurité sociale, par lettres recommandées avec accusés de réception du 11 septembre et du 22 octobre 2007, la SA POLYCLINIQUE [4] a saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du même recours à l'encontre des décisions implicite et explicite de rejet de la commission et a demandé au Tribunal d'annuler la notification de l'indu, la mise en demeure et la décision de rejet de la commission de recours amiable.

Par jugement du 21 juin 2010, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de PAU, a déclaré le recours recevable, il a ordonné la jonction entre les dossiers 20070257 et 20070326, il a débouté la SA POLYCLINIQUE [4] de l'ensemble de ses prétentions et l'a condamnée à rembourser à la CPAM de [Localité 5] la somme de 40.007,08 € outre la majoration de 10 % soit 44.007,79 € avec les intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure du 15 mai 2007.

La SA POLYCLINIQUE [4] a interjeté appel de ce jugement le 15 juillet 2010.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité de l'appel :

L'appel formalisé dans les délais et formes requis est recevable.

Sur la recevabilité de la demande :

Cet argument est soulevé par la SA POLYCLINIQUE [4] pour la première fois devant la Cour et il est recevable s'agissant de la capacité à agir de la CPAM de [Localité 5] pour le compte d'autres organismes.

L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale prévoit « qu'en cas d'inobservation des règles de tarification de facturation... Le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant à son organisme complémentaire, les montants qui sont versés à tort. ».

En l'espèce, le tableau récapitulatif fait apparaître que la CPAM de [Localité 5] a inclus sur la liste des 130 dossiers 5 dossiers indus provenant de mutuelles, qu'elle est légalement fondée à réclamer à la SA POLYCLINIQUE [4] au regard de l'article ci-dessus.

Sur les irrégularités de la procédure de contrôle :

Sur le fait que la SA POLYCLINIQUE [4] n'a pas pu être incluse dans un programme de contrôle du fait de la création ultérieure de l'UCR le 4 juillet 2006.

Par circulaire tripartite DHOS/DSS/UNCAM du 16 décembre 2005, l'Etat avait demandé de mettre en place une structure provisoire préfigurant la future UCR de chaque région et de préparer un premier projet de programme de contrôle qui serait soumis à la COMEX de manière informelle et que le tout serait approuvé par la COMEX dès la publication du décret créant l'instance technique placée près de la commission exécutive de l'ARH dénommée UCR, décret qui est intervenu le 16 mars 2006, d'où la constitution d'une pré-UCR et la rédaction d'un premier projet de contrôle.

Le premier programme de contrôle externe régional et la composition nominative des membres de l'UCR ont été votés par la COMEX dans sa séance du 4 juillet 2006, ce qui rend inopérant l'argument selon lequel la composition de la pré-UCR n'était pas conforme aux dispositions de l'article R. 162-42-8 du code de la sécurité sociale et le fait que la SA POLYCLINIQUE [4] n'a pas pu être incluse dans le premier programme de contrôle externe régional puisque le contrôle a eu lieu du 5 septembre 2006 au 8 septembre 2006 postérieurement au vote par la COMEX le 4 juillet 2006 de l'UCR et du premier programme de contrôle externe régional qui a ainsi validé les actes préparatoires, peu importe que la notification de l'indu mentionne la date erronée du 16 mai 2006 afférent au vote de la COMEX.

Sur le défaut d'information :

L'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale indique que : « l'agence régionale de l'hospitalisation informe l'établissement de santé de l'engagement de contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur laquelle porte le contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle et de la date à laquelle il commence... ».

L'Agence Régionale d'Hospitalisation a informé le directeur qu'elle allait faire procéder au contrôle de la SA POLYCLINIQUE [4] sur son activité par lettre du 16 juin 2006 par les trois médecins conseils des trois principaux régimes d'assurances maladie à compter du mois de juillet 2006 et par lettre du 28 juin 2006, le médecin coordonnateur de la pré-UCR l'a informée en cette qualité que le contrôle allait porter sur les activités ciblées sur 3 groupes homogènes de malades ou GHM 24C04Z pour des actes de chirurgie ophtalmologique, GHS 8003 et GHM 24C19Z pour des actes de chirurgie dermatologique GHS 8018, GMH 24M17Z pour des actes de parage ou sutures de plaies GHS 8279 sur trois derniers trimestres de l'année 2005, il y est précisé que « le contrôle sur site sera réalisé par les médecins contrôleurs à une date qu'ils détermineront avec vous'» et la méthodologie du contrôle et des renseignements à fournir.

La SA POLYCLINIQUE [4] ne peut donc pas arguer du défaut d'information et ne peut méconnaître le nom des trois médecins conseils des trois principaux régimes d'assurances maladie, par lettre du 28 juin 2006, le docteur [J] [P] a informé la Clinique des activités ciblées lors du contrôle, les documents à mettre à disposition, le fait qu'il serait souhaitable que les praticiens dont les dossiers sont concernés soient prévenus, que des photocopies pourront être faites ; enfin, le non-respect des prescriptions de l'article R.'162-42-10 du code de la sécurité sociale n'est sanctionné par aucun texte, le grief sera rejeté.

Sur le respect du caractère contradictoire et le défaut de motivation :

Le contrôle de l'activité de la SA POLYCLINIQUE [4] a porté sur les données du programme de médicalisation du système d'information (PMSI) en médecine chirurgie obstétrique et odontologie en hospitalisation à temps partiel sur 3 groupes homogènes de malades ou GHM classifiés GHM 24C04Z pour des actes de chirurgie ophtalmologique, GHS 8003 et GHM 24C19Z pour des actes de chirurgie dermatologique GHS 8018, GMH 24M17Z pour des actes de parage ou sutures de plaies GHS 8279 dont la rémunération des séjours correspondants sont codés à l'arrêté de classification du 31 janvier 2005.

Le contrôle sur pièces et sur place consiste à rapprocher dans les établissements, les informations du dossier médical avec le résumé standardisé de sortie élaboré par la clinique et la facture correspondante et ce, en concertation avec le représentant de la clinique et le médecin DIM, dossier par dossier. Pour tous les séjours faisant l'objet d'une différence d'appréciation, la SA POLYCLINIQUE [4] a pu faire valoir ses observations sur les anomalies constatées dans le dossier médical du patient pour chaque séjour clairement identifié.

La lettre d'information du 28 juin 2006 adressée à la SA POLYCLINIQUE [4] précise qu'il serait souhaitable de prévenir les médecins cliniciens responsables des patients dont les séjours sont contrôlés et de les avertir que des photocopies de pièces pourront être réalisées.

Il appartenait à la SA POLYCLINIQUE [4] qui avait été avertie des actes sur lequel porterait le contrôle de se faire assister par les praticiens en charge des dossiers, qu'elle a pu lors de la discussion instaurée contradictoirement sur les dossiers lors du contrôle entre le médecin DIM et le médecin-conseil de la Caisse faire valoir ses observations ; qu'à réception du rapport, elle n'a pas fait d'observations écrites, qu'elle ne pouvait ignorer les griefs articulés par le médecin contrôleur pour rejeter la prise en charge des actes au titre d'un GHS, le médecin contrôleur a constaté que les dossiers médicaux des patients consultés ne contenaient aucun élément médical ou infirmier de nature à justifier la réalité ou la nécessité d'une hospitalisation.

Le rapport de contrôle sur site a été adressé en trois exemplaires le 11 septembre 2006 à la SA POLYCLINIQUE [4] dont deux exemplaires devaient être retournés dans le délai de 15 jours accompagnés des éventuelles observations qu'elle avait à formuler et il était précisé qu'à défaut de réponse dans ce délai, le rapport serait réputé approuvé.

La SA POLYCLINIQUE [4] n'a pas fait d'observations.

Par lettre du 23 mars 2007, la CPAM de [Localité 5] a notifié à la SA POLYCLINIQUE [4] un indu d'un montant de 40.007,08 €.

La SA POLYCLINIQUE [4] n'a pas présenté d'observations.

Par courrier du 14 mai 2007, la CPAM de [Localité 5] a adressé une mise en demeure à la SA POLYCLINIQUE [4] au titre de l'indu de 40.007,08 € représentant le montant des facturations non prises en charge au titre de 183 dossiers outre la majoration de 10 %.

Chacun de ces documents, notification et mise en demeure étaient accompagnées d'un tableau annexé numéroté des dossiers retenus qui récapitule, pour chaque séjour concerné, le numéro d'entrée, les références de l'assuré (nom, prénom, numéro de sécurité sociale), les faits reprochés 2.2 hospitalisation non médicalement justifiée ou 2.3 acte relevant d'un ATU (structure d'urgence autorisée), la date du mandatement, le montant facturé, le montant indu.

La procédure suivie est conforme au guide du contrôle régional externe dans sa version applicable au moment du contrôle et la SA POLYCLINIQUE [4] ne saurait se prévaloir de la charte des engagements de l'assurance maladie, de l'état et des établissements contrôlés signée le 24 septembre 2008 postérieurement au contrôle pour arguer de la non communication de la fiche contradictoire n° 6 évoquée dans le guide du contrôle externe, ni de l'abécédaire de chirurgie ambulatoire publié en 2009.

Dès lors, la SA POLYCLINIQUE [4] avait une parfaite connaissance des raisons pour lesquelles dans les dossiers examinés, la facturation d'un GHS n'avait pas été retenue, qu'elle ne peut prétendre par ailleurs, ignorer la procédure de contestation et d'expertise qui ne peut intervenir que sur décision de l'UCR décrite dans le guide du contrôle régional externe qu'elle invoque et les arguments relatifs au défaut de motivation et au caractère non contradictoire du débat seront écartés.

Au fond :

Dans le cadre de l'action en répétition de l'indu, il appartient à la CPAM demandeur à l'action de fournir les pièces justificatives de l'indu.

Le contrôle de facturation a été régulièrement réalisé sur site et sur pièce en comparant les rapports standardisés de sortie faits par la Clinique qui comportent les informations administratives relatives au patient et des informations médicales, le diagnostic principal et associés, l'acte, l'indice de gravité, la prise en charge en urgence avec les dossiers médicaux des patients.

La CPAM de [Localité 5] a indiqué que le rapport de contrôle qui est envoyé au directeur de l'établissement a été signé par le médecin contrôleur, elle a précisé dans ses conclusions qu'à la suite du contrôle, sur 184 dossiers, 183 dossiers en anomalie ont été retenus, qu'ils ont donné lieu à notification d'indu, que sur l'activité GHM 24C04Z pour des actes de chirurgie ophtalmologique, GHS 8003, sur 75 séjours contrôlés, 74 séjours sont injustifiés et désaccords persistants, que sur l'activité GHM 24C19Z pour des actes de chirurgie dermatologique GHS 8018, sur 60 dossiers, 60 séjours injustifiés 60 désaccords persistants, que sur l'activité GMH 24M17Z pour des actes de parage ou sutures de plaies GHS 8279, sur 49 dossiers, 49 séjours injustifiés et 49 désaccords persistants.

Or, la CPAM de [Localité 5] ne produit pas le rapport de contrôle sur lequel elle fonde son action, elle n'a notifié à l'appui de la mise en demeure et de la notification de l'indu qu'un tableau non signé récapitulatif de 130 dossiers redressés, elle ne produit en cause d'appel que ce tableau non signé qui n'a aucune valeur juridique qui est censé avoir été annexé au rapport de contrôle qui est absent des pièces du dossier.

La CPAM de [Localité 5] ne produit pas davantage les fiches de désaccord qui permettraient à la juridiction de justifier le contrôle de facturation, enfin la CPAM de [Localité 5] n'explicite pas pourquoi alors qu'elle argue de 183 dossiers en anomalie, elle ne liste que 130 dossiers d'indu.

La CPAM de [Localité 5] ne justifie pas du bien-fondé de sa créance en l'absence de production du rapport de contrôle, des fiches de désaccord fondant le rapport ou de toute autre pièce fondant sa créance autre qu'un tableau récapitulatif non signé sans valeur juridique qui ne saurait faire la preuve d'un indu, elle ne justifie pas davantage du montant de sa créance au regard de la divergence entre le nombre des dossiers argués d'anomalie et les 130 dossiers retenus in fine.

La demande de paiement de l'indu sera rejetée et le jugement infirmé.

Sur l'article 700 du code de procédure civile et les dépens :

Il serait inéquitable de laisser à la charge de la SA POLYCLINIQUE [4] les frais exposés et non compris dans les dépens, la Cour lui alloue à ce titre la somme de 1.000 €.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

Statuant publiquement, contradictoirement, en matière de sécurité sociale et en dernier ressort,

Déclare l'appel recevable,

Infirme le jugement,

Et statuant à nouveau,

Déclare la CPAM de [Localité 5] recevable à agir par application des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

Déboute la CPAM de [Localité 5] de sa demande en paiement de l'indu.

Condamne la CPAM de [Localité 5] à payer à la SA POLYCLINIQUE [4] la somme de 1.000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

Dit n'y avoir lieu à condamnation aux dépens par application de l'article L.'144-5 du code de la sécurité sociale.

Arrêt signé par Monsieur PUJO-SAUSSET, Président, et par Madame'HAUGUEL, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LA GREFFIÈRE,LE PRÉSIDENT,