Décision pôle 6 - chambre 12

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 12

ARRÊT DU 12 Avril 2012

(n° , pages)

Numéro d'inscription au répertoire général : S 10/02190 JD

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 16 Février 2010 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de EVRY RG n° 09/00140

APPELANTE

Madame [Y] [M]

[Adresse 3]

[Adresse 3]

représentée par Me A. Aman DEMMANE, avocat au barreau de PARIS, toque : D461

INTIMÉE

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'[Localité 6]

[Adresse 5]

[Adresse 5]

représentée par Mme [Z] en vertu d'un pouvoir général

Monsieur le Ministre chargé de la sécurité sociale

[Adresse 1]

[Adresse 1]

non représenté

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 09 Mars 2012, en audience publique, les parties représentées ne s'y étant pas opposées, devant Mme Jeannine DEPOMMIER, Président, chargée d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Mme Jeannine DEPOMMIER, Président

Monsieur Louis-Marie DABOSVILLE, Conseiller

Monsieur Luc LEBLANC, Conseiller

qui en ont délibéré

Greffier : Mlle Christel DUPIN, lors des débats

ARRÊT :

- contradictoire

- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

- signé par Madame Jeannine DEPOMMIER, Président et par Mademoiselle Christel DUPIN, Greffier à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*****

PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

[J] [R], né le [Date naissance 2] 1996, fils de Mme [Y] [M] est atteint d'un syndrome autistique sévère ainsi que d'une sclérose tubéreuse de Bourneville et à ces titres est pris en charge à 100 % par l'assurance-maladie.

Après un essai d'intégration dans une classe de l'école [9] non concluant, il a été admis dans l'établissement de la communauté française «[12]» de [Localité 10] en Belgique à compter de septembre 2008, la commission des droits de l'autonomie de la maison départementale des personnes handicapées de l'[Localité 6] (la CDA) a préconisé le 9 septembre 2008 l'orientation en internat médico-social avec hébergement de nuit à plein temps à ce centre psycho médico-social de la communauté française et le 2 octobre 2008 la fin de la prise en charge de l'accueil de jour en semi internat à plein temps à l'institut médico éducatif [7] de [Localité 13].

Le 11 septembre 2008, la CAISSE PRIMAIRE d'ASSURANCE MALADIE de l'[Localité 6], ci-après désignée la caisse notifiait son accord pour la prise en charge administrative des frais de séjour du 1er septembre 2008 au 31 août 2009.

Par lettre en date du 2 juin 2008, Mme [Y] [M] a demandé à la caisse, la prise en charge des frais de transport en taxi de son fils pour le trajet aller et retour du domicile familial à l'établissement belge chaque week-end, expliquant que ces déplacements sont nécessaires à l'équilibre et au bien-être de ce dernier, font partie de la méthode TEACH pratiquée par l'établissement belge retenu en raison de l'impossibilité d'attendre qu'une des rares places existantes en France se libère.

Le 16 septembre 2008, la caisse refusait de prendre en charge les dits frais de transport. Ce refus était confirmé par la commission de recours amiable de la caisse le 19 décembre 2008 au motif suivant : «les transports en cause ne sont pas liés à une hospitalisation, ni à la nécessité de recevoir des soins ou de subir des examens médicaux dans un établissement sanitaire. Aussi, bien que les transports litigieux contribuent à l'équilibre de l'état de santé de votre enfant leur prise en charge n'est pas prévue par les dispositions réglementaires».

Mme [Y] [M] a contesté cette décision de la commission devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Évry lequel par jugement contradictoire du 16 février 2010 l'a déboutée.

Par lettre recommandée postée le 12 mars 2010, Mme [Y] [M] a régulièrement interjeté appel de ce jugement.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Aux termes de l'article L.321-1 du code de la sécurité sociale, «l'assurance-maladie comporte .... 2°) La couverture des frais de transport de l'assuré ou des ayants droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, selon les règles définies par les articles L. 162-4-1 [renseignements devant être portés sur la prescription de transport par le médecin] et L. 322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d'Etat ;

3° La couverture, sur décision de la commission mentionnée à l'article L. 146-9 du code de l'action sociale et des familles, des frais d'hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements mentionnés au 2° et au 12° du I de l'article L. 312-1 du même code [définissant les établissements sociaux et médico-sociaux au titre desquels figurent les établissements ou services d'enseignement et d'éducation spéciale qui assurent à titre principal une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social] ainsi que celle des frais de traitement concourant à leur éducation dispensée en dehors de ces établissements, à l'exception de la partie de ces frais incombant à l'Etat en application des articles L. 112-1 à L. 112-4, L. 123-4-1, L. 351-1 à L. 351-3 et L. 352-1 du code de l'éducation ;... ».

Selon l'article R 322-10 du même code, dans sa version applicable à l'espèce, «Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a).....

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée ;

c) Transports par ambulance....

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres.

2° ... »

L'annexe de l'article D 322-1 du code de la sécurité sociale retient notamment l'autisme infantile au titre des déficiences intellectuelles et des troubles graves du développement durant l'enfance comme un des critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée.

Les pièces produites par l'appelante démontrent que

* [J] [R] est atteint d'autisme et à ce titre bénéficie d'une prise charge à 100 % par la caisse,

* il n'a intégré un établissement spécialisé en Belgique que faute d'avoir obtenu une place dans un institut similaire adapté à son état de la région parisienne et sur préconisations régulières de la CDA en date du 11 septembre 2008,

* le médecin de la maison départementale des personnes handicapées de l'[Localité 6] a donné un avis favorable aux transports en taxi pour le trajet aller/retour hebdomadaire de l'établissement en Belgique au domicile parental,

* l'établissement en Belgique est fermé les fins de semaine,

* une demande d'entente préalable a été présentée à la caisse.

Il n'est pas contestable ni d'ailleurs contesté qu'[J] a besoin de soins adaptés à son handicap et pour cela doit nécessairement être accueilli par une structure au moins pendant la journée, que, s'agissant d'un mineur autiste, il est indispensable qu'il réintègre très régulièrement la cellule familiale.

La caisse a reconnu expressément qu'[J] recevait en Belgique des soins appropriés à son état. Il apparaît dès lors que les frais de transport litigieux correspondent effectivement à une obligation de déplacement pour recevoir des soins appropriés dans le cadre d'une affection de longue durée ; de surcroît il s'agit également de déplacements en série dont le nombre est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois vers un lieu distant de plus de 50 km.

L'article R 322-10 ci-dessus reproduit n'exige pas que les soins appropriés à l'état de l'assuré ou de l'ayant droit soient dispensés dans un établissement qualifié sanitaire étant au demeurant relevé que celui accueillant [J] situé en Belgique est régi par les textes de ce pays et non par la législation française ; cet article n'interdit pas non plus que parallèlement aux soins, soit assurée une éducation spécifique.

Enfin, concernant la prescription médicale du docteur [O] établie le 8 juillet 2008, suite à la réponse d'attente de la caisse du 23 juin précédent à la demande de prise en charge des frais de transport présentée le 2 juin 2008 par l'appelante, s'il est exact qu'elle s'avère incomplète quant à la durée en l'absence notamment de la date du premier et du dernier trajet, elle ne doit pas pour autant être déclarée nulle. En effet, l'intimée pouvait loyalement demander à son assurée de la faire compléter si elle estimait indispensable ces précisions, lesquelles étaient incluses dans la demande de prise en charge d'une part et se déduisaient d'autre part à l'évidence de la notification de la décision d'orientation de la CDA pour la période du 1er septembre 2008 au 31 août 2009.

En conséquence, l' appel interjeté par Mme [Y] [M] est bien-fondé ; le jugement entrepris doit être infirmé et la caisse condamnée à prendre en charge les frais de transport litigieux pour la période du 1er septembre 2008 au 31 août 2009 correspondant à la période en cours retenue par la CDA à la date de saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale.

Il convient de rappeler qu'en application de l'article R 144-10 du code de la sécurité sociale, la procédure devant une juridiction des affaires de sécurité sociale est gratuite et sans frais avec néanmoins condamnation au paiement par l'appelant qui succombe d'un droit d'appel ; la demande de Mme [Y] [M] aux fins de condamnation de la caisse aux dépens est en conséquence sans fondement.

En équité, il y a lieu de rejeter la demande présentée par l'appelante sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

Déclare Mme [Y] [M] recevable en son appel et bien fondée ;

En conséquence,

Infirme le jugement rendu les 16 février 2010 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Évry ;

Statuant à nouveau,

Juge que la CAISSE PRIMAIRE d'ASSURANCE MALADIE de l'[Localité 6] doit prendre en charge les frais de transport d'[J] [R] de son domicile à l'établissement de [Localité 10] en Belgique pour la période du 1er septembre 2008 au 31 août 2009 ;

Rejette la demande présentée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;

Dit n'y avoir lieu à prononcer de condamnation aux dépens.

Le Greffier, Le Président,