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REPUBLIQUE FRANCAISE Tribunal judiciaire - POLE SOCIAL [Adresse 1] [Localité 1]

Jugement du JEUDI 10 SEPTEMBRE 2026

N° RG 25/00040 - N° Portalis DB3K-W-B7J-GJRK

Le Tribunal judiciaire -POLE SOCIAL de la Haute-Vienne réuni en audience publique au Palais de Justice de Limoges le Mardi 09 Juin 2026

Composition du Tribunal :

Mme [...], Présidente du Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Limoges

Monsieur [...], Assesseur salarié Madame [...], Greffier

En présence de Madame [...] [...], attachée de justice

DEMANDEUR :

Madame [E] [V] [Adresse 2] [Localité 1] représentée par Me Carole PAPON, avocat au barreau de LIMOGES

DEFENDEUR :

Organisme CPAM DE LA HAUTE VIENNE [Adresse 3] [Localité 2] représentée par Mme [L] [U] (Autre) muni d’un pouvoir spécial

Le Tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, par mise à disposition au greffe, a statué en ces termes :

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Madame [E] [V] a sollicité auprès de la CPAM de la Haute-Vienne la prise en charge d’une pathologie au titre d’une affection longue durée.

Par courrier du 4 septembre 2024, la CPAM de la Haute-Vienne a notifié à Madame [V] le rejet de sa demande au motif que les critères médicaux permettant cette prise en charge ne sont pas réunis.

Madame [V] a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable.

Par décision du 10 décembre 2024, notifiée le 23 décembre 2024, la commission médicale de recours amiable a confirmé la décision de refus de prise en charge de la pathologie au titre d’une affection exonérante.

Par requête du 7 février 2025, Madame [E] [V] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Limoges d’un recours à l’encontre de cette décision.

L’affaire a été appelée à l’audience du 9 juin 2026.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Madame [E] [V] demande au Tribunal :

- de déclarer recevables et bien fondées ses demandes, Y faisant droit, - de dire et juger que les affections d’endométrioses, d’adénomyose et de fibromyalgie dont souffre Madame [V] seront pris en charge au titre de l’affection longue durée 31, - de condamner la CPAM aux entiers dépens.

Elle soutient qu’elle souffre d’endométriose, d’adénomyose et de fibromyalgie ; qu’elle a antérieurement été atteinte de deux cancers ce qui a pour conséquence d’interdire la prescription de certains médicaments ; que ses douleurs sont de plus en plus intenses et les traitements proposés sont soit inenvisageables, soit inefficaces ; qu’elle ne peut se rendre au centre anti-douleur en bus du fait des douleurs qui sont handicapantes et qu’elle ne peut envisager de prendre un VSL en raison de ses faibles revenus ; qu’elle présente une fatigue intense ; que la marche lui est parfois difficile et nécessite l’aide d’une canne ; qu’en raison des douleurs elle peut être alité plusieurs jours ; qu’elle est atteinte de colopathie ce qui entraine une peur de sortir craignant de faire une crise et de ne pouvoir trouver rapidement des toilettes. Elle soutient qu’il est démontré qu’elle est atteinte de pathologies qui remplissent les critères pour être reconnue en affection longue durée 31, que la durée prévisible des soins est supérieure à 6 mois et qu’elle nécessite un traitement particulièrement coûteux, en ce qu’il nécessite des actes techniques médicaux répétés et des soins paramédicaux réguliers.

La CPAM de la Haute-Vienne demande au Tribunal :

- de dire et juger Madame [E] [V] mal fondée en son recours, - de confirmer la décision de la commission médicale de recours amiable de refuser la prise en charge de la pathologie présentée au titre d’une affection de longue durée, - de dire qu’il n’y a pas lieu à la mise en œuvre d’une expertise médicale, - de débouter la requérante de l’ensemble de ses demandes, - de condamner la partie demanderesse aux dépens.

Elle soutient que le médecin conseil a considéré que la pathologie dont est atteinte Madame [V] ne remplit pas les conditions d’une affection longue durée exonérante ; que la CMRA a maintenu la décision de refus de prise en charge, les membres de la commission n’ayant pas retrouvé d’élément permettant d’établir que l’assurée est atteinte d’une affection grave caractérisée et qui nécessite un traitement prolongé ainsi qu’une thérapeutique particulièrement coûteuse ; que les éléments médicaux transmis par Madame [V] sont de 2025, que la demande date du 4 septembre 2024 et que ces éléments éloignés dans le temps ne reflètent pas la réalité de l’état de santé de l’assurée en 2024.

Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé, pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, à leurs dernières conclusions.

À l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 10 septembre 2026 par mise à disposition au greffe.

MOTIVATION

Sur la reconnaissance de l’ALD

Selon les dispositions de l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale « La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : […] 3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

Il résulte en outre de l’article R. 160-12 du Code de la sécurité sociale que : « L’existence d’une affection donnant lieu à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies : a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive et invalidante d’une maladie grave ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L160-14, soit de plusieurs affections entrainant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement couteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements ».

Il résulte de ces dispositions qu’une affection de longue durée (ALD) exonérante est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, ouvrant droit à la prise en charge à 100 % pour les soins liés à cette pathologie.

En l’espèce, l’affection déclarée par Mme [V] ne figure pas dans la liste des 30 affections établie à l’article D160-4 du CSS.

S’agissant d’une maladie « hors liste », elle doit réunir les conditions suivantes pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur : - traitement d’une durée prévisible à six mois -traitement particulièrement couteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements ».

Ainsi, il existe trois catégories d'affections longue durée : -1° l'ALD liste : il s'agit de l'une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l'article D.160-4 du code de la sécurité sociale. -2° l'ALD hors liste (ALD 31) : il s'agit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse,  - 3° les poly-pathologies ou affections multiples (ALD 32) : il s'agit de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.

En l’espèce, la CPAM de la Haute-Vienne a refusé d’accorder à Madame [V] la prise en charge de ses pathologies au titre d’une affection longue durée (ALD) hors liste.

S’il ressort des éléments produits devant la juridiction que Madame [V] présente plusieurs pathologies invalidantes, ceux-ci ne sont pas de nature à démontrer qu’elle remplit les critères de prise en charge en « ALD 31 » notamment au regard du critère de traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

S’il ressort en effet du certificat du Docteur [O] en date du 28 novembre 2024, que l’état de santé de Madame [V] nécessite l’utilisation de TENS régulièrement, la prise d’antalgique quasi quotidiennement, des séances de kinésithérapie régulières et un suivi spécialisé en algologie, l’existence d’une thérapeutique, même sur une durée prévisible supérieure à six mois, ne remplit pas à elle seule les critères de reconnaissance d’une ALD. En effet, il appartient à l’assurée de rapporter la preuve que ses pathologies nécessitent un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Or, en l’espèce les éléments produits ne sont pas de nature à contredire les avis du service médical de la caisse confirmés par la commission médicale de recours amiable, ni par le médecin consultant désigné.

Par conséquent, il y a lieu de débouter Madame [E] [V] de sa demande de prise en charge de ses pathologies au titre d’une affection longue durée « hors liste ».

Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, Madame [E] [V], succombant, sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, mis à disposition au greffe et en premier ressort,

DEBOUTE Madame [E] [V] de sa demande de prise en charge de ses pathologies au titre d’une affection longue durée « hors liste » ;

CONDAMNE Madame [E] [V] aux dépens.

Le Greffier, Le Président, [...] [...] [...] [...]