Demande en paiement de prestations

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE [Localité 1] [1]

[1] 2 Expéditions exécutoires délivrées par LRAR aux parties 1 Expéditions délivrées par LS au conseil du défendeur Le :

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PS ctx protection soc 6

N° RG 24/02293 - N° Portalis 352J-W-B7I-C46XT

N° MINUTE : 26/00004

Requête du :

05 Mai 2024

JUGEMENT rendu le 09 Septembre 2026 DEMANDEUR

Monsieur [X] [H] [P] [G], demeurant [Adresse 1] comparant en personne

DÉFENDERESSE

ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE [Localité 2] LA FRAUDE, dont le siège social est sis [Adresse 2] représentée par Me Joana VIEGAS, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : #D1901

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Madame FERRON, Magistrate

Madame KANBOUI, Assesseuse Madame JOURET, Assesseur

assistés de Alizée FRIZZI, Greffière, lors des débats, et de Victor GEORGET, Greffier, lors du délibéré

DEBATS

A l’audience du 17 Juin 2026 tenue en audience publique

N° RG 24/02293 - N° Portalis 352J-W-B7I-C46XT

JUGEMENT

Contradictoire en premier ressort

FAITS ET PROCEDURE

Monsieur [X] [H] [G] a fait l’objet de deux avis d’arrêts de travail de prolongation pour une période continue du 4 février 2023 au 23 février 2023, soit du 4 février au 14 février 2023 et du 15 février au 23 février 2023.

Après réception des avis d’interruption de travail, par courrier du 21 décembre 2023, la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] (ci-après « la CPAM » ou « la Caisse ») a informé Monsieur [X] [H] [G] que ses arrêts de travail avaient été transmis après la fin de la période de repos prescrite, et que par conséquent, cette période ne pouvait donner lieu à indemnisation.

Par courrier du 4 janvier 2024, Monsieur [X] [H] [G] a demandé à la Commission de recours amiable de la CPAM (ci-après « la CRA ») de revoir sa décision de refus d’attribution d’indemnités journalières pour la période du 4 février 2023 au 23 février 2023.

Par lettre du 21 février 2024, la CRA a accusé bonne réception de la demande du 4 janvier 2024 et a informé Monsieur [X] [H] [G] qu’en l’absence de réponse de la Commission de recours amiable dans le délai de 2 mois, sa demande devait être considérée comme rejetée.

Par requête du 5 mai 2024, reçue le 10 mai 2024 au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Paris, Monsieur [X] [H] [G] a saisi le Tribunal en contestation du refus implicite de la Commission de recours amiable de faire droit à sa demande du 4 janvier 2024.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 17 juin 2026, date à laquelle les parties ont été régulièrement convoquées et entendues en leurs observations.

Soutenant oralement à l’audience les termes de sa requête du 5 mai 2024, Monsieur [X] [H] [G] demande au tribunal l’attribution d’indemnités journalières pour la période du 4 février 2023 au 23 février 2023.

A l’appui de sa demande, Monsieur [G] soutient que les avis d’arrêt maladie pour la période concernée ont été adressés par 3 fois à la CPAM et que toutes les périodes antérieures ont bien été régularisées. Il affirme avoir transmis à la Caisse et à son employeur les avis d’arrêt de travail dans les délais de 48 heures après leurs remises par son médecin. Il précise avoir obtenu des duplicatas qu’il a de nouveau transmis à la Caisse mais admet cependant ne pas disposer de la preuve de la date d’envois des avis d’arrêt maladie.

Soutenant oralement à l’audience ses conclusions reçues le 8 juin 2026 au greffe, la CPAM de Paris, représentée par son conseil, demande au tribunal, in limine litis, de déclarer le recours de Monsieur [G] irrecevable et de le débouter de l’intégralité de ses demandes.

La CPAM considère que le recours de Monsieur [G] est irrecevable pour cause de forclusion, ce dernier ayant contesté la décision de la CRA plus de 2 mois après la réception de l’accusé de réception de la Commission de son recours.

Sur le fond, la CPAM soutient que la charge de la preuve repose sur l’assuré, que les arrêts de travail relatifs à la période du 4 février 2023 au 23 février 2023 lui ont été transmis après la fin de la période d’arrêt prescrite, soit le 18 décembre 2023, et que Monsieur [G] ne justifie pas les avoir envoyés dans les délais.

L’affaire a été mise en délibéré au 9 septembre 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours

Aux termes de l’article L. 142-4 du code de la sécurité sociale, « Les recours contentieux formés dans les matières mentionnées aux articles L. 142-1, à l'exception du 7°, et L. 142-3 sont précédés d'un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d'Etat.

Dans les matières mentionnées à l'article L. 142-3, les recours peuvent être formés par le demandeur, ses débiteurs d'aliments, l'établissement ou le service qui fournit les prestations, le représentant de l'Etat dans le département, les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole intéressés.

Le présent article n'est pas applicable aux décisions mentionnées aux articles L. 114-17, L. 114-17-1, L. 133-8-5 à L. 133-8-7, L. 162-12-16 et L. 162-34 ».

Selon l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale, « les réclamations relevant de l'article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation ».

Aux termes du III de l’article R. 142-1-A du code de la sécurité sociale, « s'il n'en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu'à la condition d'avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l'accusé de réception de la demande ».

En l’espèce, par courrier du 21 février 2024, le secrétariat de la CRA de la CPAM de [Localité 1] a accusé réception de la réclamation de Monsieur [G], auprès de la Commission de recours amiable, du 4 janvier 2024 et l’a informé qu’« En l’absence de réponse de la Caisse dans le délai de deux mois à compter de la réception de votre recours (article R. 142-6 du code de la sécurité sociale), vous pourrez considérer votre demande comme rejetée et saisir le :

Pôle Social du Tribunal Judiciaire Pôle social de [Localité 1] [Adresse 3] [Localité 3]

Dans ce cas, votre saisine devra intervenir, sous peine de forclusion et conformément à l’article R. 142-1-A-III du Code de la Sécurité Sociale, dans les deux mois à compter de l’expiration du délai de deux mois précité ».

Monsieur [G] a adressé son recours contentieux devant le présent tribunal en contestation de la décision implicite de refus de la Commission de recours amiable le 5 mai 2024.

Il a ainsi formulé son recours contentieux dans un délai de deux mois, à compter de l’expiration du premier délai de deux mois laissé à la CRA pour statuer à partir de la réception du recours de Monsieur [G] tel qu’expressément mentionné sur le courrier du 21 février 2024.

Dès lors, il convient de déclarer le recours de Monsieur [X] [H] [G] recevable.

Sur la demande de versement des indemnités journalières pour la période du 4 février 2023 au 23 février 2023

Selon l’article R. 321-1 du code de la sécurité sociale, « En cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d'interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l'article L. 321-2, une lettre d'avis d'interruption de travail indiquant, d'après les prescriptions du médecin, la durée probable de l'incapacité de travail. En cas de prolongation de l'arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation. L'arrêté mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 321-2 est pris par le ministre chargé de la sécurité sociale ».

Et selon l’article D. 323-2 du code de la sécurité sociale, « En cas d'envoi à la caisse primaire d'assurance maladie de l'avis d'interruption de travail ou de prolongation d'arrêt de travail au-delà du délai prévu à l'article R. 321-2, la caisse informe l'assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s'expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l'arrêt considéré. En cas de nouvel envoi tardif, sauf si l'assuré est hospitalisé ou s'il établit l'impossibilité d'envoyer son avis d'arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l'arrêt et la date d'envoi est réduit de 50 % ».

Cependant, selon l’article R. 323-12 du même code, « La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L. 324-1 ».

En l’espèce, la CPAM soutient avoir reçu les avis arrêts de travail de Monsieur [G] relatifs à la période concernée le 18 décembre 2023, et qu’ainsi cette transmission a été faite après la période de repos prescrite.

De son côté, Monsieur [G] affirme avoir transmis les avis d’arrêt de travail dans le délais de 48 heures à son employeur et à la Caisse après leurs remises par son médecin.

Cependant, Monsieur [G] n’apporte pas la preuve de l’envoi effectif des deux avis d’arrêt de travail du 4 février au 14 février 2023 et du 15 février 2023 au 23 février 2023 dans les délais prévus à l’article R. 321-1 du code de la sécurité sociale, et admet par ailleurs qu’il se trouve dans l’impossibilité de le justifier.

Dès lors, les dispositions susvisées étant d’ordre public et Monsieur [G] ne pouvant justifier de l’envoi de ses avis d’interruption de travail dans les délais prévus par les dispositions susvisées, c’est à bon droit que la Caisse a refusé à Monsieur [G] le bénéfice des indemnités journalières pour cette période.

En conséquence, il convient de débouter Monsieur [X] [H] [G] de sa demande d’attribution d’indemnités journalières pour la période du 4 février 2023 au 23 février 2023.

Sur les mesures accessoires

L'article 696 du code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

L’équité commande de dire que chacune des parties conservera la charge de ses dépens. PAR CES MOTIFS

LE TRIBUNAL, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe de la présente décision,

DECLARE le recours de Monsieur [X] [H] [G] recevable mais mal fondé ;

DEBOUTE Monsieur [X] [H] [G] de sa demande d’attribution d’indemnités journalières pour la période du 4 février 2023 au 23 février 2023 ;

DIT que chacune des parties conservera la charge de ses dépens.

Fait et jugé à [Localité 1] le 09 Septembre 2026

Le Greffier Le Président

N° RG 24/02293 - N° Portalis 352J-W-B7I-C46XT

EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :

Demandeur : M. [X] [H] [P] [G]

Défendeur : ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE [Localité 2] LA FRAUDE

EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :

A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution, Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaire d`y tenir la main, A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu`ils en seront légalement requis.

En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.

P/Le Directeur de Greffe