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Pôle social - N° RG 25/00386 - N° Portalis DB22-W-B7J-S2VC

Copies certifiées conformes délivrées, le :

à : - Mme [V] [B] - CPAM DES YVELINES - Me Sarah AMCHI DIT YAKOUBAT

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE VENDREDI 10 JUILLET 2026

N° RG 25/00386 - N° Portalis DB22-W-B7J-S2VC

Code NAC : 88G

DEMANDEUR :

Mme [V] [B] [Adresse 1] [Localité 1]

comparante en personne

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES [Adresse 2] [Localité 2]

représentée par Me Sarah AMCHI DIT YAKOUBAT, avocat au barreau de SEINE SAINT-DENIS, avocat plaidant

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Béatrice THELLIER, Juge Monsieur [D] [Z], Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants Monsieur [P] [K], Représentant des salariés

Madame Marie-Bernadette MELOT, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 04 Mai 2026, l’affaire a été mise en délibéré au 10 Juillet 2026. Pôle social - N° RG 25/00386 - N° Portalis DB22-W-B7J-S2VC

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Par courrier en date du 21 décembre 2023, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (la caisse) a notifié à Mme [B] un refus de prise en charge en affection de longue durée (ALD) de sa pathologie (Cyphose) au motif que les critères médicaux permettant cette prise en charge ne sont pas réunis.

Contestant cette décision, Mme [B] a formé un recours devant la commission médicale de recours amiable (CMRA) qui, dans sa séance du 5 décembre 2024, a confirmé l’avis du médecin conseil, à savoir le refus d’ALD hors liste au 9 novembre 2023.

Par requête reçue au greffe le 3 mars 2025, Mme [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles aux fins de contester cette décision.

Après un renvoi à la demande des parties, l’affaire a été évoquée à l’audience du pôle social du tribunal judiciaire de Versailles en date du 4 mai 2026.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Mme [B], comparant en personne, demande au tribunal de lui accorder le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur pour sa pathologie au titre d’une affection de longue durée.

Elle fait valoir que sa pathologie nécessite un suivi tous les 5 – 6 ans avec un contrôle par IRM et consultation spécialisé ainsi que la prise d’un traitement antalgique (en cas de douleurs). Elle précise que la caisse lui avait précédemment accordé l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée pour ce même traitement et ne comprend pas le refus qui lui est aujourd’hui opposé.

La caisse, représentée par son mandataire à l’audience, reprenant oralement les prétentions contenues dans ses dernières conclusions, demande au tribunal de confirmer sa décision refusant à l’assurée le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur et de la débouter de l’ensemble de ses demandes.

Elle fait valoir, au visa de l’article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale, que la pathologie de Mme [B] ne figure pas parmi la liste des 30 affections énumérées par l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale et que le médecin conseil a émis le 17 septembre 2024 un avis défavorable d’ordre médical à la demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste estimant qu’il n’y avait « pas de notion ou d’argument en faveur d’un projet de soins particulièrement coûteux ». Elle rappelle que la [1] a également confirmé l’avis du médecin conseil.

MOTIFS

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste L’article L.160-14 du code de la sécurité sociale prévoit une liste de cas dans lesquelles la participation de l’assuré aux tarifs des prestations en nature mentionnée à l’article L.160-13, dite « ticket modérateur », peut être limitée ou supprimée.

Il résulte des 3° et 4° dudit article que peuvent être exonérés : - les bénéficiaires reconnus atteints d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste, dites « affections de longue durée » ; - ou les bénéficiaires reconnus atteints soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

Dans ce dernier cas, les affections doivent nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

L’article R.160-12 du code de la sécurité sociale précise que l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L.160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies : a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L.322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

La circulaire DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 propose des critères décisionnels à la prise en charge d’une affection de longue durée hors liste et notamment les trois conditions nécessaires et cumulatives : - la caractérisation des critères de gravité de la maladie : soit risque vital encouru, soit existence d’une morbidité évolutive, soit dégradation de la qualité de vie, - le traitement prévisible est supérieur à six mois, - l’affection doit entraîner des soins particulièrement coûteux. Le panier de soins est considéré comme coûteux dès lors qu’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq suivants, le premier étant obligatoire :Traitement médicamenteux régulier et/ou appareillage régulier, Hospitalisation (en rapport avec l’affection, programmée ou à prévoir), Actes techniques médicaux répétés (actes d’imagerie, d’endoscopie ou actes thérapeutiques (chirurgie, laser) à prévoir dans l’année, les consultations n’étant pas prises en compte, Actes biologiques répétés (plusieurs bilans de suivi à prévoir dans l’année), Soins paramédicaux répétés : soins infirmiers, de kinésithérapie, d’orthoptie en continu ou plusieurs séries de séances dans l’année.

En l’espèce, Mme [B], souffrant d’une « cyphose » avec un « syndrome gênant de la queue de cheval, arthrodèse antérieure, cervicalgies », a sollicité auprès de la caisse un renouvellement de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD hors liste.

Il résulte du rapport du médecin conseil, produit aux débats par l’assurée, que celui-ci a considéré qu’il n’y avait « pas de notion ou argument en faveur d’un projet de soins particulièrement couteux » relevant seulement que « sur son courrier de contestation l’assurée évoque un suivi tous les 4 – 5 ans avec contrôle IRM et consultation spécialisé et la prise d’un traitement antalgiques non systématique » ce qui pour lui « confirme l’absence de panier de soins couteux ».

La [1] a confirmé le refus d’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD hors liste en tenant compte de l’étude du dossier, des documents présentés et de la réglementation.

Mme [B] confirme à l’audience que sa pathologie nécessite un suivi tous les 5 – 6 ans avec un contrôle par IRM et consultation spécialisé ainsi que la prise d’un traitement antalgique (en cas de douleurs). Elle ne verse par ailleurs aucun document médical à l’appui de sa demande.

Mme [B] ne justifie donc pas d’un traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier, ni d’hospitalisation, ni d’actes techniques médicaux, d’actes biologiques ou de soins paramédicaux répétés, éléments qui pouvaient permettre le cas échéant de caractériser un « panier de soins couteux ».

Ces éléments, dont la preuve peut être apportée par la communication de justificatifs médicaux (comptes rendus d’hospitalisation, de rendez-vous médicaux, d’actes biologiques ou de soins paramédicaux), ne justifient pas la mise en œuvre d’une mesure d’instruction.

Dès lors, Mme [B], ne démontrant pas qu’elle remplit les conditions cumulatives à la prise en charge de sa pathologie au titre d’une affection longue durée hors liste, doit être déboutée de sa demande à ce titre.

Sur les frais du procès Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Mme [B], partie perdante, est condamnée aux éventuels dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

DEBOUTE Mme [V] [B] de sa demande de prise en charge de sa pathologie au titre d’une affection de longue durée hors liste,

CONDAMNE Mme [V] [B] aux éventuels dépens de l’instance.

DIT que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification de la présente décision

La Greffière La Présidente

Madame Marie-Bernadette MELOT Madame Béatrice THELLIER