Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.

Pôle social - N° RG 25/00471 - N° Portalis DB22-W-B7J-S4EI

Copies certifiées conformes et exécutoires délivrées, le :

à :

- CPAM DES HAUTS DE SEINE

Copies certifiées conformes délivrées, le :

à : - Mme [R] [O] [H] N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE JEUDI 09 JUILLET 2026

N° RG 25/00471 - N° Portalis DB22-W-B7J-S4EI Code NAC : 88D

DEMANDEUR :

Madame [R] [O] [H] [Adresse 1] [Localité 1]

non comparante, ni représentée

DÉFENDEUR :

CPAM DES HAUTS DE SEINE Service contentieux [Adresse 2] [Localité 2]

représentée par Madame [P] [S], munie d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Marie-Sophie CARRIERE, Vice-présidente Monsieur [N] [M], Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants Madame [K] [W], Représentant des salariés

Madame Valentine SOUCHON, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 18 Mai 2026, l’affaire a été mise en délibéré au 09 Juillet 2026. Pôle social - N° RG 25/00471 - N° Portalis DB22-W-B7J-S4EI

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Par un courrier en date du 7 mai 2024, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine (ci-après la caisse ou la CPAM) a notifié à Mme [R] [O] [H], un refus d’indemnisation de l’arrêt de travail allant du 17/10/2023 au 27/10/2023, la prescription n’étant pas authentique.

Suivant un nouveau courrier recommandé en date du 14 octobre 2024, distribué le 22 octobre 2024, la caisse a notifié à Mme [R] [O] [H], qu’ayant tenté d’obtenir une prestation injustifiée en présentant un faux arrêt de travail du 17/10/2023 au 27/10/2023 émanant du docteur [C] [X], elle encourait une pénalité financière, l’invitant à formuler des observations sur les faits qui lui étaient reprochés.

Mme [R] [O] [H] ne s’est pas manifestée.

Par courrier recommandé avec accusé de réception en date du 25 février 2025, distribué le 28 février 2025, la caisse après avoir rappelé les étapes de la procédure et les éléments du dossier, a notifié à Mme [R] [O] [H], « après avis conforme du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie du 15 janvier 2025 », l’application d’une pénalité financière d’un montant de 366,60 euros.

Par courrier déposé au tribunal le 13 mars 2025, Mme [R] [O] [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles aux fins de contester cette décision, indiquant « J’attendais un remboursement pour cet arrêt, mais il s’avère qu’il était faux. Cependant, je tiens à préciser que je n’étais pas informée de cette fausseté au moment de l’envoi de ce document. ».

En l’absence de conciliation possible entre les parties, l’affaire a d’abord été appelée à l’audience du 20 janvier 2026 et renvoyée pour convocation par lettre recommandée avec accusé de réception de Mme [R] [O] [H] à l’audience du 18 mai 2026.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

À l’audience, Mme [R] [O] [H], régulièrement convoquée par lettre recommandée avec accusé de réception distribuée le 23 janvier 2026, est absente et non représentée.

La caisse, représentée par son mandataire muni d’un pouvoir, a soutenu oralement ses conclusions qui ont été adressées par mail avec les pièces à Mme [O] [H] et demande au tribunal de débouter Mme [O] [H] de toutes ses demandes, d’accueillir sa demande reconventionnelle et de condamner Mme [O] [H] à payer la pénalité soit la somme de 366,60 €, outre les entiers dépens.

Elle expose, au visa des dispositions des articles L.114-17-1, R.147-11 et R.147-11-1 du code de la sécurité sociale, que Mme [O] [H] lui a adressé un faux arrêt de travail pour la période du 17/10/2023 au 27/10/2023, le docteur [C] [X] ayant indiqué ne pas l’avoir prescrit.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré, par mise à disposition au greffe, au 9 juillet 2026.

MOTIFS

1. Sur la contestation de la pénalité financière

Aux termes des dispositions de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, «  I.- Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L215-1 ou L215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : 1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ; […] II.- La pénalité mentionnée au I est due pour : 3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L.863-2 ; […] III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité. […] ».

L’article R.147-11 du code de la sécurité sociale indique que : « Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L.114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, […] lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes : 1° L'établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ; […] »

L’article R.114-14 du même code précise que le montant de la pénalité est fixé proportionnellement à la gravité des faits reprochés, en tenant compte notamment de leur caractère intentionnel ou répété, du montant et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés.

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale, saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière (Civ. 2e. 15 février 2018, n°17-12.966).

Il résulte par ailleurs de l'article 9 du code de procédure civile qu'il appartient aux parties de prouver les faits nécessaires au soutien de leurs prétentions.

En l'espèce, il résulte des pièces produites par la caisse qu’elle a effectivement été destinataire d’un faux arrêt de travail pour la période du 17/10/2023 au 27/10/2023, le docteur [X], interrogée indiquant par mail du 15/11/2023 « Ceci est un faux. Je ne l’ai pas rédigé » (pièce 2).

La caisse doit également démontrer que Mme [O] [H] est à l’origine de cette fraude, ce qui résulte du libellé du recours de Mme [O] [H] qui écrit « avoir envoyé l’arrêt de travail », affirmant cependant ignorer « la fausseté » de ce document sans pour autant étayer cette assertion, ne se présentant pas au tribunal et n’ayant formulé aucune observation à la suite de l’envoi des courriers de la caisse en date des 7/5/2024 et 14/10/2024.

Il convient en conséquence de retenir que Mme [O] [H] est à l’origine de la fraude.

Dès lors, compte tenu de la gravité des faits, la pénalité prononcée de 366,60 € est justifiée dans son montant.

Mme [O] [H] sera donc déboutée de son recours et condamnée à payer la pénalité financière de 366,60 € à la CPAM des Hauts de France.

2. Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Mme [O] [H], partie perdante, est condamnée aux éventuels dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement réputé contradictoire et en dernier ressort,

DEBOUTE Mme [R] [O] [H] de son recours ;

CONDAMNE Mme [R] [O] [H] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts de Seine la somme de 366,60 euros au titre de la pénalité financière ;

CONDAMNE Mme [R] [O] [H] aux dépens.

DIT que le délai pour former pourvoi en cassation est de deux mois à compter de la réception de la notification de la présente décision.

La Greffière La Présidente

Madame Valentine SOUCHON Madame Marie-Sophie CARRIERE