A.T.M.P. : demande de prise en charge au titre des A.T.M.P. et/ou contestation relative au taux d'incapacité

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE [Localité 1]

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PÔLE SOCIAL

Affaires de sécurité sociale et aide sociale

JUGEMENT RENDU LE 25 Juin 2026

N° RG 23/01701 - N° Portalis DB3R-W-B7H-YXUT

N° Minute :

AFFAIRE

[A] [W]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

Copies délivrées le :

DEMANDERESSE

Madame [A] [W] [Adresse 1] [Localité 2]

représentée par Me Audrey BEAUMONT, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : A0372

DEFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE Division du contentieux [Localité 3]

représentée par Mme [I] [N], munie d’un pouvoir régulier

***

L’affaire a été débattue le 06 Mai 2026 en audience publique devant le tribunal composé de :

Matthieu DANGLA, Vice-Président Jean-Christophe DURIEUX, Assesseur, représentant les travailleurs salariés Hanène ARBAOUI, Assesseur, représentant les travailleurs non-salariés

qui en ont délibéré.

Greffière lors des débats : Amèle AMOKRANE. Greffière lors du prononcé : Sonia BENTAYEB.

JUGEMENT

Prononcé en premier ressort, par décision contradictoire et mise à disposition au greffe du tribunal conformément à l’avis donné à l’issue des débats.

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [A] [W] a perçu, au titre d’une affection visée à l’article L324-1 du code de la sécurité, soit une affection longue durée (ALD), des indemnités journalières : - du 4 mars 2019 au 17 mai 2019 ; - du 28 mai 2019 au 3 mars 2022 ; avec comme date de point de départ de l’ALD le 4 mars 2019.

La caisse primaire d’assurance-maladie des Hauts-de-Seine (ci-après : la CPAM) a notifié à Madame [W] une fin de versement des indemnités à compter du 3 mars 2022.

Madame [W] a contesté cette notification devant la commission de recours amiable de la CPAM des Hauts-de-Seine.

Ce recours ayant été implicitement rejeté, elle a, par requête déposée par courrier recommandé avec demande d’avis de réception en date du 14 août 2023, saisi de sa contestation le tribunal judiciaire de Nanterre, spécialement désigné en application de l’article L211-16 du code de l’organisation judiciaire.

L'affaire a été appelée à l'audience du pôle social du tribunal judiciaire du 6 mai 2026 à laquelle les parties ont comparu et ont été entendues en leurs observations.

A l'audience, Madame [A] [W] demande au tribunal de : à titre principal, – infirmer la décision de la commission de recours amiable de la CPAM du 13 octobre 2023 confirmant la décision de la CPAM du 22 novembre 2022 fixant le point de départ de son affection longue durée au 4 mars 2019 ; – déclarer qu’il n’y a pas lieu de retenir du 4 mars 2019 comme point de départ de son ALD ; – déclarer que le point de départ de son ALD est le 1er octobre 2019 ; – condamner la CPAM à verser à Madame [W] les IJSS afférentes ; à titre subsidiaire, – ordonner une mesure d’expertise judiciaire, avec pour mission de déterminer le point de départ de l’ALD de Madame [W] ; – surseoir à statuer sur la demande de la condamnation de la CPAM à verser à Madame [W] les IJSS afférentes ; – réserver les dépens.

La caisse primaire d'assurance-maladie des Hauts-de-Seine demande au tribunal de : – débouter Madame [W] de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions ; – condamner Madame [W] aux entiers dépens.

Il est renvoyé aux dernières écritures des parties pour plus ample exposé de leurs prétentions et moyens, en application de l'article 455 du code de procédure civile.

A l'issue des débats, l'affaire a été mise en délibéré au 25 juin 2026 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Il sera rappelé à titre liminaire que, le tribunal étant saisi du litige et non des décisions contestées, il n'y aura pas lieu de statuer sur la demande d’infirmation de la décision de la commission de recours amiable de la CPAM des Hauts-de-Seine.

Sur la fixation du point de départ de l’affection longue durée et sur la demande d’expertise

Madame [W] fait essentiellement valoir que la date du 4 mars 2019 fait référence à l’avis d’un médecin rhumatologue, le docteur [K], en raison d’une lombalgie chronique et de douleurs aux hanches et aux membres inférieurs, qui seraient sans lien avec l’affection de longue durée, laquelle serait relative à un carcinome du rein.

La CPAM des Hauts-de-Seine se prévaut notamment de la circulaire interministérielle n°DSS/SD2/2015/179 du 26 mai 2015 et relève que le point de départ de l’ALD a été fixé par son médecin-conseil au 4 mars 2019, de sorte que Madame [W] ne pouvait bénéficier d’indemnités journalières que pour une durée de 3 ans en application des articles L323-1 et R323-1 du code de la sécurité sociale. Elle remet en cause la valeur probante du protocole de soins en ALD rectificatif du 2 janvier 2023, versé aux débats par Madame [W], qu’elle estime établi pour les besoins de la cause.

Sur ce :

Aux termes de l'article L324-1 du code de la sécurité sociale, « en cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l'assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire : 1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant ; 2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse ; 3° De s'abstenir de toute activité non autorisée ; 4° D'accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel. En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations. Le médecin traitant, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l'article L. 322-3 (1). La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37. Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d'assurance maladie dont relève l'assuré. A défaut d'observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l'avis est réputé favorable. Le directeur de l'organisme notifie à l'assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier. Sauf en cas d'urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation. Le médecin, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu'il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l'assuré ».

Selon l’article L323-1 du code de la sécurité sociale, « l'indemnité journalière prévue à l'article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d'une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après : 1°) pour les affections donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1, la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d'interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l'instant où la reprise du travail a été au moins d'une durée minimale ; 2°) pour les affections non mentionnées à l'article L. 324-1, l'assuré ne peut recevoir, au titre d'une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d'une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d'indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé ».

L’article R323-1 du code de la sécurité sociale prévoit que, « pour l'application du premier alinéa de l'article L. 323-1 : 1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par de l'article L. 321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L. 324-1 ; 2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ; 3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ; 4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360 ».

En l’espèce, l’avis d’arrêt de travail établi le 4 mars 2019 par le docteur [K] est relatif à une lombalgie droite, à une lombalgie disco-vertébrale et à une cheville droite douloureuse.

Madame [W] verse aux débats les arrêts de travail postérieurs qui reprennent la même pathologie, en date des 19 avril 2019, 3 mai 2019, 28 juin 2019, 30 août 2019 et 27 septembre 2019.

Elle estime que cette pathologie rhumatologique était sans lien avec celle pour laquelle la demande d’ALD a été formée, portant sur un carcinome du rein, pour lequel elle a été hospitalisée pour une opération chirurgicale (tumorectomie rénale gauche) du 8 octobre 2019 au 12 octobre 2019. Elle verse à cet égard un avis d’arrêt de travail de prolongation du 31 octobre 2019, également établi par le docteur [K], mentionnant cette opération chirurgicale.

A l’appui de ses allégations, elle invoque également : - le protocole de soins rectificatif du 2 janvier 2023 mentionnant expressément comme affection un carcinome, ainsi que la nécessité de recourir à des médecins spécialisés en néphrologie et en cancérologie ; - deux attestations, l’une du docteur [U] et l’autre de Madame [F], kinésithérapeute, faisant ressortir que Madame [W] a d’abord fait l’objet d’un suivi médical pour des troubles à caractère rhumatologique et psychologique, avant de faire l’objet d’une intervention chirurgicale le 9 octobre 2019, ayant donné lieu à la reconnaissance d’une ALD.

La CPAM des Hauts-de-Seine remet en cause la valeur probante du protocole de soins rectificatif, qui s’avère avoir effectivement été établi postérieurement à la décision de la caisse à l’origine du contentieux. Sur ce point, la requérante a fait valoir que le protocole a été rectifié uniquement parce que la première version était confuse.

En tout état de cause, le caractère erroné ou mensonger de ce protocole rectificatif n’est nullement établi par la CPAM et celle-ci n’a effectué aucune diligence pour permettre la production du protocole de soins initial, daté du 1er octobre 2019.

Ainsi, au regard de ces éléments, Madame [W] démontre avoir dans un premier temps fait l’objet de soins en lien avec une pathologie rhumatologique, avant de présenter un carcinome rénal ayant nécessité une intervention chirurgicale le 9 octobre 2019. C’est au titre de cette seconde pathologie que l’ALD lui a été reconnue, de sorte qu’elle est fondée à soutenir que le point de départ de son affection longue durée n’a pas à être fixé au 4 mars 2019, mais à compter du 1er octobre 2019.

Il y aura donc lieu de faire droit à son recours, sans qu’il y ait lieu d’ordonner au préalable une expertise.

Sur les demandes accessoires

En application de l'article 696 du code de procédure civile, désormais applicable aux instances en cours en suite de l'abrogation des dispositions de l'article R144-10 du code de la sécurité sociale à la suite de l'entrée en vigueur du décret n°2019-925 du 29 octobre 2018, il conviendra de condamner la CPAM des Hauts-de-Seine aux dépens de l'instance dès lors qu'elle succombe.

L'exécution provisoire du présent jugement, nécessaire et compatible avec la nature de l'affaire, sera ordonnée.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe après débats en audience publique,

DÉCLARE que le point de départ de l’affection longue durée reconnue à Madame [A] [W] doit être fixé au 1er octobre 2019 et non au 4 mars 2019 ;

CONDAMNE la CPAM à verser à Madame [A] [W] les indemnités journalières de sécurité sociale tenant compte de cette rectification ;

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement ;

DÉBOUTE les parties de toutes demandes plus amples ou contraires ;

CONDAMNE la CPAM des Hauts-de-Seine aux dépens de l'instance.

Et le présent jugement est signé par Matthieu DANGLA, Vice-Président et par Sonia BENTAYEB,Greffière, présents lors du prononcé.

LA GREFFIERE, LE PRÉSIDENT,