Contestation d'une décision d'un organisme portant sur l'immatriculation, l'affiliation ou un refus de reconnaissance d'un droit

PÔLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ANGOULEME

Minute : JUGEMENT du 24 Avril 2026 N° RG 25/00015 - N° Portalis DBXA-W-B7J-F4Z4 88A

Affaire :

[J] [T]

C/

CPAM DE LA CHARENTE

Copie exécutoire délivrée le :

à

Expéditions conformes délivrées le :

à

[J] [T]

CPAM DE LA CHARENTE

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Séverine SIBE, Juge au Tribunal Judiciaire d’Angoulême Assesseur : Serge MARQUAIS, Assesseur représentant les salariés Assesseur : Aline DUVERGER, Assesseur représentant les employeurs Greffier : Nathalie DEMESTRE, lors des débats et Sandrine GOMES, lors de la mise à disposition

ENTRE :

Monsieur [J] [T] [Adresse 1] [Localité 1]

demandeur, présent

ET :

CPAM DE LA CHARENTE Service Contentieux [Adresse 2] [Localité 2]

défenderesse, représentée par Mme [N] [I], dûment mandatée,

*****

EXPOSÉ DU LITIGE Par requête en date du 11 janvier 2025 [J] [T] (l’assuré) a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Angoulême de la contestation de la décision du 1er août 2024 de refus de prise en charge de dispositifs médicaux au bénéfice de son fils [H] [T], mineur né le 13 septembre 2018, dans le cadre de la prise en charge de l’apnée du sommeil, la commission de recours amiable de la CPAM saisie le 2 octobre 2024 ayant confirmé le rejet de prise en charge par décision du 13 novembre 2024. Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 23 février 2026. À l’audience l’assuré a maintenu ses demandes. Il a indiqué que son fils présente un trouble respiratoire du sommeil qui grâce à l’appareillage la nuit lui permet d’être plus stable et plus apaisé. Il explique que depuis le refus de prise en charge de l’appareil l’enfant est devenu très agité, hyperactif, de nouveau atteint d’énurésie nocturne. Il soutient que ce traitement est nécessaire comme attesté par deux médecins. Il sollicite même si l’évaluation est en deçà du seuil de prise en charge de maintenir le remboursement pour le bien-être de son enfant. Il a pu indiquer avoir rendez-vous avec un spécialiste à [Localité 3]. La CPAM a sollicité à l’audience le maintien du refus de prise en charge. Elle a indiqué que la prise en charge est possible uniquement lorsque le trouble de l’apnée du sommeil présente un taux défini par la réglementation ; que la situation de l’enfant ne relève pas de la prise en charge par la Caisse primaire d’assurance-maladie. L’affaire a été mise en délibéré au 13 avril 2026, lequel a ensuite été prorogé au 24 avril 2026.

MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la recevabilité de la requête Les articles R. 142-1 et suivants du code de la sécurité sociale prévoient la saisine de la commission de recours amiable (CRA) dans les deux mois de la notification de la décision contestée à peine de forclusion, sous réserve que la décision en cause mentionne bien ce délai. La saisine du tribunal judiciaire en contestation de la décision de la commission de recours amiable doit intervenir dans le délai de deux mois à compter de la date de réception de ladite décision. En l’espèce, le 1er août 2024, la CPAM de la Charente a décidé du refus de prise en charge de l’appareillage. La CPAM ne justifie pas de l’envoi d’une notification, le délai de deux mois n’ayant pu courir. Il convient de constater pour autant que l’assuré a saisi la CRA de la CPAM de la Charente le 2 octobre 2024 qui a statué par décision du 13 novembre 2024 et que l’assuré a régulièrement saisi la juridiction dans le délai de deux mois. En conséquence, il convient de déclarer le recours de l’assuré recevable. Sur le fond Il convient de rappeler que selon les dispositions de l’arrêté du 13 décembre 2017, seuls les patients pédiatriques présentant un Index d’Apnées Hypopnées (IAH) supérieur à 10 événements par heure de sommeil peuvent bénéficier du dispositif d’oxygénothérapie par pression positive continue. L’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale prévoit que les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 du même code dont les IAH s’imposent à l’organisme de prise en charge. En l’espèce, l’enregistrement du sommeil effectué le 31 mai 2024 par l’ISIS Medical pour l’enfant a relevé un index à 8. Dès lors, il convient de constater que c’est par une juste application des textes que le service médical a refusé la prise en charge du matériel médical pour le mineur. Il convient aussi de rappeler que la Caisse primaire d’assurance-maladie est liée par les dispositions légales et ne peut, tenant compte de la situation de fait de l’enfant qui tirerait un bénéfice de l’appareillage tout en présentant un taux inférieur à 10, déroger auxdites dispositions. Dans ces conditions, il conviendra de débouter le requérant et de confirmer la décision de refus de prise en charge Sur les demandes accessoires En application de l’article 696 du code de procédure civile, il convient compte tenu de la nature du litige de laisser à chaque partie la charge de ses propres dépens.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du Tribunal judiciaire d’Angoulême statuant par jugement contradictoire, mis à disposition au greffe, et en premier ressort,

Déclare recevable le recours de [J] [T] ;

Déboute [J] [T] de sa demande tendant à la prise en charge du matériel médical au bénéfice de son fils [H] [T] ;

Confirme la décision de la [1] de la Charente du 1er août 2024 refusant la prise en charge du dispositif médical ;

Laisse à [J] [T] et à la [1] de la Charente la charge de leurs propres dépens.

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition les jour, mois et an susdits et signé par la Présidente et la Greffière.

La Greffière La Présidente