A.T.M.P. : demande de prise en charge au titre des A.T.M.P. et/ou contestation relative au taux d'incapacité

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 20 AVRIL 2026

Affaire :

Mme [T] [H]

contre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Dossier : N° RG 24/00449 - N° Portalis DBWH-W-B7I-GZFS

Décision n° 224/2026

Notifié le à - [T] [H] - CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Copie le à - Me Virginia COHEN

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Nadège PONCET

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Baptiste BRAUD ASSESSEUR SALARIÉ : Martial ZANETTA

GREFFIER : Camille POURTAL

PARTIES :

DEMANDEUR :

Madame [T] [H] [Adresse 1] [Localité 1]

représentée par Me Virginia COHEN, avocat au barreau de LYON

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN Pôle des affaires juridiques [Adresse 2] [Localité 2]

représentée par Mme [B] [M], munie d’un pouvoir

PROCEDURE :

Date du recours : 05 juillet 2024 Plaidoirie : 19 janvier 2026 Délibéré : 20 avril 2026

EXPOSE DU LITIGE

Madame [T] [H] a été placée en arrêt maladie à compter du 14 juillet 2022 et bénéficié d'indemnités journalières à ce titre de manière continue jusqu'au 25 février 2024.

Par décision du 19 janvier 2024 et sur avis du médecin-conseil de la caisse primaire d'assurance maladie, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ain lui a notifié une fin d'indemnités journalières à compter du 26 février 2024.

Madame [T] [H] a contesté cette décision auprès de la commission médicale de recours amiable de la caisse par courrier reçu le 29 janvier 2024.

Par décision du 18 juin 2024, la commission médicale de recours amiable a rejeté le recours de Madame [T] [H] et a considéré que son état de santé lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 26 février 2024.

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 5 juillet 2024, Madame [T] [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse d'un recours contre cette décision.

Les parties ont été convoquées à l'audience du 19 janvier 2026.

L'affaire a été retenue et plaidée.

À cette occasion, Madame [T] [H] représentée par son conseil développe oralement ses conclusions et demande au tribunal de : A titre principal, - Infirmer la décision de la caisse du 19 janvier 2024 et la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable du 18 juin 2024, - Constater qu'elle n'était pas à apte à reprendre une activité professionnelle au 26 février 2024, - Fixer la date de stabilisation de son état de santé au 12 août 2024, - Condamner la CPAM de l'Ain à lui verser les indemnités journalières de la sécurité sociale pour la période du 26 février au 12 août 2024. A titre subsidiaire, - Ordonner l'organisation d'une nouvelle expertise technique sur le fondement de l'article L. 141-2 du code de la sécurité sociale, aux fins de vérifier, si à la date du 26 février 2024, elle était apte à reprendre une activité professionnelle quelconque, En tout état de cause, - Condamner la CPAM de l'Ain au paiement de la somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, - Condamner la CPAM de l'Ain aux entiers dépens, - Ordonner l'exécution provisoire totale de la décision à intervenir,

A l'appui de ses demandes, elle fait valoir qu'elle a été placée en arrêt maladie en rapport avec un syndrome d'épuisement professionnel et dépression sévère à compter du 14 juillet 2022. Elle expose que les 24 janvier 2024 et le 15 février 2024, son psychiatre, le Docteur [O] indiquait que son état de santé n'était pas compatible avec l'exercice d'une activité professionnelle quelconque. Elle précise qu'à la date du 26 février 2024, elle était prise en charge en hospitalisation de jour au sein d'une clinique. L'assurée ajoute qu'elle était sous traitement médicamenteux à cette période, traitement qui se poursuit encore aujourd'hui. Elle expose que le 23 mai 2024, elle a été déclarée inapte par son médecin du travail. Elle indique que le 11 octobre 2024, le médecin-conseil de la caisse a indiqué qu'elle était dans l'incapacité de reprendre une activité professionnelle et qu'elle présentait un état d'invalidité des deux tiers. Elle précise qu'elle n'a pas été en capacité de reprendre un emploi au sein d'une autre société en raison de la poursuite nécessaire de ses arrêts maladie. Elle en conclut que son état de santé n'était pas stabilisé à la date du 26 février 2024.

La caisse primaire d'assurance maladie de l'Ain demande au tribunal à titre principal, de confirmer sa décision et à titre subsidiaire, ordonner la mise en œuvre d'une consultation clinique ou sur pièces.

Au soutien de ses demandes elle expose que l'assurée ne peut plus bénéficier d'indemnités journalières dès lors que physiquement, elle a recouvré une capacité quelconque de travail même si elle n'est plus apte à reprendre son activité antérieure. Elle ajoute que la notion d'incapacité de travail est distincte de la notion d'inaptitude au travail. Elle fait valoir que son médecin-conseil, sur la base de l'ensemble du dossier médical de l'assurée, a retenu qu'elle était apte à l'exercice d'une activité salariée et que son état de santé était stabilisé à la date du 26 février 2024. L'organisme de sécurité sociale soutient que l'avis du médecin-conseil a valeur probante et que cet avis a été confirmé par la commission médicale de recours amiable.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours :

L'article R 142-8 du code de la sécurité sociale prévoit que les contestations d'ordre médical sont soumises à une commission médicale de recours amiable.

En application des articles R 142-1-A, le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l'article L 211-16 du COJ doit être saisi dans un délai de deux mois à compter soit de la date de notification de la décision de la commission médicale de recours amiable, soit de l'expiration du délai de quatre mois prévu par l'article R 142-8-5 du même code.

En l'espèce la commission médicale de recours amiable a été saisie préalablement à la juridiction et les délais n'ont fait l'objet d'aucune critique.

Le recours est donc recevable.

Sur la fin des indemnités journalières :

Il résulte de l'article L 321-1 du code de la sécurité sociale que le versement d'indemnités journalières à l'assuré est subordonné à l'état d'incapacité physique constatée par le médecin.

Il est constant que dans le cadre du risque maladie, le versement d'indemnités journalières est subordonné à l'état d'incapacité physique de l'assuré, non pas de reprendre son activité antérieure, mais d'exercer une activité professionnelle quelconque.

Si le médecin-conseil, confirmé en cela par la commission médicale de recours amiable, a considéré que Madame [T] [H] était en mesure de reprendre une activité quelconque à compter du 26 février 2024, l'assurée produit plusieurs éléments médicaux de nature à remettre en cause cette conclusion.

Il sera ainsi relevé que son psychiatre, le Docteur [O], a prescrit le 24 janvier 2024 un arrêt de travail de prolongation courant jusqu'au 30 avril 2024, soit bien au-delà de la date de reprise fixée par la caisse. Ce même praticien attestait, le jour même, la persistance d'un «syndrome phobique invalidant» rendant l'assurée incapable d'exercer une activité professionnelle quelconque, diagnostic qu'il maintenait le 15 février 2024.

L'assurée produit également l'avis d'inaptitude du Docteur [E], médecin du travail, qui l'a déclaré inapte avec dispense de reclassement le 23 mai 2024, tout en indiquant que « tout maintien du salarié dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé »

Compte tenu de ces éléments faisant douter de la possible reprise d'une activité quelconque au 26 février 2024 et de la dimension essentiellement médicale du débat, il y a lieu d'ordonner une consultation clinique, en application de l'article [Etablissement 1] 142-16 du code de la sécurité sociale.

En application de l'article L. 142-11 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l'article L. 142-1 sont pris en charge par l'organisme mentionné à l'article L. 221-1.

Par conséquent, les frais de la consultation seront à la charge de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie.

Il y a lieu d'ordonner le sursis à statuer dans l'attente du dépôt du rapport de consultation.

Le fond du litige n'étant pas définitivement tranché, il convient de réserver les dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l'article L 211-16 du COJ, statuant par décision contradictoire, avant dire droit, par mise à disposition au greffe,

Déclare l'action de Madame [T] [H] recevable,

Ordonne avant-dire droit la mise en œuvre d'une consultation avec examen clinique :

Nomme pour y procéder :

Docteur [C] [J], domiciliée [Adresse 3] à [Localité 3],

Avec pour mission, après s'être fait communiquer par les parties toutes pièces utiles ainsi que, au besoin, de la procédure, de :

- prendre connaissance de l'entier dossier médical de Madame [T] [H], établi par le service médical de la caisse et notamment de l'intégralité du rapport médical reprenant les constats résultant de l'examen de l'assurée ainsi que ceux résultant des examens consultés par le praticien conseil justifiant sa décision ; - dire si l'état de santé de l'assurée lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 26 février 2024 ; dans la négative, de dire à quelle date la reprise d'une activité professionnelle quelconque était possible ; - faire toute remarque d'ordre médical qui lui paraîtrait opportune à la parfaite appréciation de la situation médicale de Madame [T] [H] ;

Dit que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Ain doit communiquer au consultant désigné le dossier de Madame [T] [H] détenu par son service médical et ce, dans un délai de dix jours à compter du présent jugement, sauf au juge à tirer toutes les conséquences de son abstention ou de son refus ;

Dit qu'il appartient à Madame [T] [H] de transmettre au consultant désigné les pièces et observations qu'elle considère comme opportunes et ce, dans un délai de dix jours à compter du présent jugement, sauf au juge à tirer toutes les conséquences de son abstention ou de son refus ;

Rappelle qu'il appartient au médecin consultant de fournir les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse aux questions posées et qu'il peut formuler toutes observations de nature à éclairer le Tribunal sur la solution du présent litige ;

Dit que les frais de la consultation sont à la charge de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie ;

Dit que le consultant devra déposer son rapport dans le délai de trois mois à compter de la date de notification de la décision le désignant auprès du greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse qui en assurera la transmission aux parties ;

Ordonne le sursis à statuer sur les demandes formées par les parties jusqu'au dépôt du rapport de consultation ;

Dit que l'affaire sera à nouveau évoquée sur convocation envoyée aux parties par le greffe, après réception du rapport de consultation ;

Réserve les dépens.

En foi de quoi, la Présidente et le Greffier ont signé le présent jugement.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE