Contestation d'une décision d'un organisme portant sur l'immatriculation, l'affiliation ou un refus de reconnaissance d'un droit

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE [Localité 1]

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PÔLE SOCIAL

Affaires de sécurité sociale et aide sociale

JUGEMENT RENDU LE 03 Avril 2026

N° RG 24/00034 - N° Portalis DB3R-W-B7H-ZEBL

N° Minute : 26/00699

AFFAIRE

[L] [X] [Y]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

Copies délivrées le :

DEMANDERESSE

Madame [L] [X] [Y] [Adresse 1] [Localité 2]

comparante

DEFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE CPAM 921 [Localité 3]

représentée par Mme [F] [S], munie d’un pouvoir régulier

***

L’affaire a été débattue le 26 Janvier 2026 en audience publique devant le tribunal composé de :

Sarah PIBAROT, Vice-Présidente Bertrand ITIER, Assesseur, représentant les travailleurs salariés Karine RIES, Assesseur, représentant les travailleurs non-salariés

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats et du prononcé : Stéphane DEMARI, Greffier.

JUGEMENT

Prononcé en premier ressort, par décision contradictoire et mise à disposition au greffe du tribunal conformément à l’avis donné à l’issue des débats.

EXPOSE DU LITIGE

Le 3 août 2023, la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine a informé Mme [L] [X] [Y] de l'arrêt du versement des indemnités journalières compte tenu de la poursuite de son arrêt de travail au-delà de six mois consécutifs.

Par lettre recommandée réceptionnée le 22 août 2023, Mme [X] [Y] a contesté l'interruption du versement des indemnités journalières devant la commission de recours amiable.

Lors de la séance du 5 mars 2024, la commission de recours amiable a rejeté son recours.

C'est dans ce cadre que Mme [X] [Y] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre par requête reçue le 27 décembre 2023.

L'affaire a été appelée à l'audience du 26 janvier 2026, à laquelle les parties ont comparu et ont été entendues en leurs observations.

A l'audience, Mme [X] [Y] demande au tribunal la reprise du paiement des indemnités journalières jusqu'à la décision de la MDPH s'agissant de sa pension d'invalidité. Au soutien de sa demande, elle indique être un arrêt de travail pour problème médical et n'avoir aucune ressource.

En réplique, la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine demande au tribunal de débouter Mme [X] [Y] de toutes ses demandes, fins et conclusions et de la condamner aux entiers dépens. Elle indique que Mme [X] [Y] ne remplit pas les conditions pour se voir verser des indemnités journalières au-delà de six mois d'arrêt de travail.

Il est fait référence aux écritures déposées de part et d'autre à l'audience pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions, en application de l'article 455 du code de procédure civile.

A l'issue des débats, l'affaire a été mise en délibéré au 3 avril 2026 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le versement des indemnités journalières

L'article L.313-1 du code de la sécurité sociale prévoit que : I. Pour avoir droit : 2° aux prestations prévues à l'article L. 312-1 pendant une durée déterminée ; (…) L'assuré social doit justifier, au cours d'une période de référence, soit avoir perçu des rémunérations soumises à cotisations au sens de l'article L. 242-1 au moins égales à un montant fixé par référence au salaire minimum de croissance, soit avoir effectué un nombre minimum d'heures de travail salarié ou assimilé.

L'article R.313-1 du même code dispose que les conditions d'ouverture du droit prévues à l'article L. 313-1 sont appréciées en ce qui concerne : 2°) les prestations en espèces de l'assurance maladie, au jour de l'interruption de travail.

L'article R. 313-3 du même code indique que : 1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de références prévues aux 2° et 3° de l'article R. 313-1 : 2° Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2e de l'article R. 313-1. Il doit justifier en outre : a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ; b) Soit qu'il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail.

Il ressort des pièces versées et notamment des bulletins de paie de Mme [X] [Y] que cette dernière a cessé de travailler à compter du 4 février 2023, de sorte que la période de référence s'échelonne de février 2022 à février 2023. En additionnant les heures travaillées de Mme [X] [Y] sur 365 jours, il s'avère que cette dernière a effectué 500 heures. En additionnant, les salaires perçus au cours des 12 derniers mois, une somme de 12.542,14 euros est retenue.

Or, pour se voir octroyer des indemnités journalières après le sixième mois, il convient d'avoir effectué 600 heures de travail ou d'avoir un cotisé pour un montant de 21.457,10 euros qui correspondent à 2030 x 10,57 euros, le taux horaire du SMIC au 1er janvier 2022.

Mme [X] [Y] verse aux débats, un certificat médical daté du 15 octobre 2024, du Dr [E] mentionnant " Depuis mai 2023, Mme [X] [R] [L] ne peut plus se servir de sa main gauche du fait de douleurs aigues et d'algodystrophie de la main. (…) travail dans la restauration avait été responsable d'un descellement de la prothèse avec une usure (…) majeure ".

Ainsi, si l'état de santé de Mme [X] [Y] n'est pas contesté, celle-ci ne remplit pas les conditions pour se voir octroyer les indemnités journalières au-delà de six mois.

Par conséquent, Mme [X] [Y] sera déboutée de sa demande de versement des indemnités journalières au-delà de six mois d'arrêt de travail consécutifs.

Sur les demandes accessoires

Aux termes de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Ainsi, Mme [X] [Y] partie perdante, sera condamnée aux dépens de l'instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal,

DÉBOUTE Mme [L] [X] [Y] de sa demande de versement des indemnités journalières au-delà des six premiers mois d'arrêt de travail ;

CONDAMNE Mme [L] [X] [Y] aux dépens de l'instance.

Et le présent jugement est signé par Sarah PIBAROT, Vice-Présidente et par Stéphane DEMARI, Greffier, présents lors du prononcé.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,