Contestation d'une décision d'un organisme portant sur l'immatriculation, l'affiliation ou un refus de reconnaissance d'un droit

CTX PROTECTION SOCIALE MINUTE N°:

13 Mars 2026

N° RG 25/01067 - N° Portalis DB3U-W-B7J-OUPL

88A Contestation d’une décision d’un organisme portant sur l’affiliation ou un refus de reconnaissance d’un droit

[X] [S]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE

REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE PONTOISE

LE POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE PONTOISE, ASSISTÉ DE CHRISTIANE MENDY, GREFFIERE A PRONONCÉ LE TREIZE MARS DEUX MIL VINGT SIX, LE JUGEMENT DONT LA TENEUR SUIT ET DONT ONT DÉLIBÉRÉ :

Madame FLAYOU Assemaa, Vice-Présidente Madame TER JUNG Françoise, Assesseur Monsieur BOUNABI Akim, Assesseur

Date des débats : 13 Janvier 2026, les parties ont été informées de la date à laquelle le jugement sera rendu pour plus ample délibéré et mis à disposition au greffe.

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DEMANDERESSE

Madame [X] [S] [Adresse 1] [Adresse 2] [Localité 1]

Comparante ;

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE [Adresse 3] [Adresse 4] [Localité 2]

Représentée par Madame [Q] [P] , audiencière munie d’un pouvoir ;

--==o0§0o==--

EXPOSE DU LITIGE

Par décisoins en date des 16 mai, 30 mai, et 06 juin 2025, la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise, ci-après désignée « la caisse » ou « la CPAM », a notifié à Madame [X] [S] un refus de prise en charge des arrêts de travail transmis relativement à la période du 25 avril au 04 mai 2025, du 07 mai au 15 mai 2025 et du 16 au 30 mai 2025, aux motifs que les arrêts étaient parvenus après la période de repos prescrite ou hors le délai légal de 48 heures et qu’il s’agissait de la troisième transmission tardive au cours des 24 derniers mois de la part de l’assurée.

Madame [X] [S] a saisi la commission de recours amiable (CRA) d’un recours administratif préalable obligatoire aux fins de contestation, qui, lors de sa séance du 17 juin 2025 et du 18 novembre 2025, a maintenu les décisions de la caisse aux motifs que Madame [X] [S] ne rapportait pas la preuve de l’envoi dans les délais légaux des arrêts de travail litigieux, qu’une première infraction avait été constatée et un avertissement avait été notifié à l’assurée le 5 avril 2025, qu’enfin, l’envoi tardif des arrêts en cause, après l’échéance de la période de repos prescrite, avait empêché le contrôle effectif par la caisse prévu à l’article L315-2 du code de la sécurité sociale.

Par requête enregistrée au greffe le 04 juillet 2025, Madame [X] [S] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise d’un recours contentieux.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 13 janvier 2026 , où l’affaire a été examinée.

Madame [X] [S] a comparu et a fait valoir ses observations et demandes, renvoyant pour le surplus de ses observations à son acte introductif d’instance.

La caisse primaire d’assurance maladie du Val d’oise, représentée par Madame [P] [Q], muni d’un pouvoir spécial, a repris oralement les termes de ses écritures visées à l’audience.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il sera référé aux dernières écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 13 mars 2026, les parties ayant été avisées que la décision serait rendue par mise à disposition au greffe.

MOTIFS

Sur la demande principale au titre de la prise en charge des arrêts de travail: Aux termes des dispositions de l’articleL. 321-2 du code de la sécurité sociale : “En cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans un délai déterminé et, sous les sanctions prévues par décret, un avis d'arrêt de travail au moyen d'un formulaire homologué, qui doit comporter la signature du prescripteur.

Le directeur de la caisse primaire met en oeuvre le dispositif de sanctions prévu à l'alinéa précédent”.

L'article R. 321-2 alinéa 1 et 2 du même code précise que : « Lorsque l'arrêt de travail n'est pas prescrit ou prolongé de manière dématérialisée, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance-maladie, dans les deux jours suivant la date d'interruption de travail et sous peine de sanctions fixées conformément à l'article L. 321-2, un avis d'interruption de travail ou de prolongation d'interruption, indiquant, d'après les prescriptions du professionnel de santé, la durée probable de l'incapacité de travail. L'avis est établi par le professionnel de santé au moyen d'un formulaire, mentionné à l'article L. 321-2, mis à sa disposition par la caisse primaire d'assurance maladie. Ce formulaire répond, conformément à un modèle approuvé par le ministre chargé de la sécurité sociale, à des spécifications techniques qui en permettent l'authentification. L'assuré fait parvenir l'avis à la caisse primaire d'assurance maladie en envoyant l'original du formulaire signé que lui remet le professionnel de santé ».

Par ailleurs, les dispositions de l’article L.323-6 du code de la sécurité sociale posent que : “Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire : 1° D'observer les prescriptions du praticien ; 2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ; 3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ; 4° De s'abstenir de toute activité non autorisée ; 5° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail. En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1. En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d'activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 114-17-1. Les élus locaux qui le souhaitent peuvent poursuivre l'exercice de leur mandat, sauf avis contraire de leur praticien”.

Aux termes enfin des dispositions de l’article R. 323-12 et D. 323-2 du code de la sécurité sociale : “La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L. 324-1". “En cas d'envoi à la caisse primaire d'assurance maladie de l'avis d'interruption de travail ou de prolongation d'arrêt de travail au-delà du délai prévu à l'article R. 321-2, la caisse informe l'assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s'expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l'arrêt considéré. En cas de nouvel envoi tardif, sauf si l'assuré est hospitalisé ou s'il établit l'impossibilité d'envoyer son avis d'arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l'arrêt et la date d'envoi est réduit de 50 %”.

Il est par ailleurs constant qu’il appartient à l'assuré de démontrer, par tout moyen, l’envoi à la caisse de l’arrêt de travail dans les délais fixés par le code de sécurité sociale et qu’une erreur commise par la Poste ne constitue pas un élément suffisant pour libérer l’assuré de sa responsabilité (notamment en ce sens, 2°Civ., 21 septembre 2017, n° 16-21.577; 2° Civ., 11 février 2016, n°14-14.414 et Civ 2ème, 23 octobre 2008, n° 07-18.033).

En l’espèce, Madame [X] [S] sollicite l’indemnisation des arrêts de travail prescrits pour les périodes du 25 avril au 04 mai 2025, du 07 mai 2025 au 19 mai et du 20 mai au 30 mai 2025 aux motifs que les interruptions de travail en cause étaient en lien avec une grossesse pathologique qui nécessitait une surveillance médicale renforcée, qu’elles étaient donc médicalement justifiées et ont été délivrées par un médecin hospitalier. Elle ajoute avoir déposé les arrêts litigieux au fur et à mesure de leur délivrance à la Poste, certes par lettre simple et non par courrier recommandé. Elle précise qu’en tant que parent en charge d’enfants mineurs, elle n’avait aucun intérêt à les déposer hors délai et à se priver ainsi d’une source de rémunération.

La caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise, en réplique maintient avoir reçu les arrêts contestés après le délai imparti, l’empêchant d’exercer son contrôle et légitimant ainsi la déchéance du droit aux indemnités journalières et le refus d'indemnisation.

Il ressort des pièces du dossier et des débats que Madame [X] [S] a bénéficié d’arrêts de travail au titre de l’assurance maladie pour les périodes suivantes : Du 25 avril au 04 mai 2025 ; Du 07 mai au 15 mai 2025 ; Du 16 mai au 30 mai 2025 ; Il n’est pas contesté que les arrêts de travail en cause étaient délivrés en raison de complications dans la grossesse de la requérante et étaient donc médicalement justifiés. Conformément aux dispositions susvisées Madame [X] [S] était tenue de transmettre les avis d’interruption de travail dans un délai de deux jours, suivant la date d’arrêt. Il est admis que Madame [X] [S] ne peut en justifier puisqu’elle reconnait les avoir adressés par lettre simple. Par ailleurs, Madame [X] [S] ne justifie pas relever d’une des dérogations prévues par la loi (hospitalisation; impossibilité d’adresser l’avis d'arrêt de travail en temps utile en raison notamment de son état de santé; affection longue durée, etc.). Il est établi enfin qu’elle a bénéficié d’un avertissement adressé par correspondance du 16 avril 2025, en raison de l’envoi tardif d’un précédent arrêt de travail prescrit pour la période du 24 mars au 25 mars 2025. En conséquence, Madame [X] [S] sera déboutée de l’intégralité de ses demandes à l’égard de la la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise. Sur les dépens : En vertu de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge par décision motivée, n’en mette la totalité ou à une fraction à la charge d’une autre partie. En l’espèce, Madame [X] [S], succombant à l’instance, elle en supportera les éventuels dépens engagés.

Jugement rédigé à l’aide de [M] [W] [T], Attachée de justice au Pôle social

PAR CES MOTIFS Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe, le 13 mars 2026 :

DÉBOUTE Madame [X] [S] de ses demandes formées à l’encontre de la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’oise relativement au refus de prise en charge des arrêts de travail prescrits pour les périodes du 25 avril au 04 mai 2025, du 07 mai au 15 mai 2025 et du 16 au 30 mai 2025, notifié par décisions de la caisse des 16 mai, 30 mai et 06 juin 2025, confirmées par la commission de recours amiable par décisions des 17 juin 2025 et 18 novembre 2025 ;

CONDAMNE Madame [X] [S] aux éventuels dépens de l’instance.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

Christiane MENDY Assemaa FLAYOU