A.T.M.P. : demande de prise en charge au titre des A.T.M.P. et/ou contestation relative au taux d'incapacité

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 19 JANVIER 2026

Affaire :

M. [Y] [V]

contre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Dossier : N° RG 24/00045 - N° Portalis DBWH-W-B7I-GTR7

Décision n° 53/2026

Notifié le à - [Y] [V] - CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Copie le à - SCP COTTET- BRETONNIER, NAVARRETE

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Arnaud DRAGON

ASSESSEUR EMPLOYEUR : [K] [I] ASSESSEUR SALARIÉ : Emmanuel PICCIOLI

GREFFIER : Camille POURTAL

PARTIES :

DEMANDEUR :

Monsieur [Y] [V] [Adresse 1] [Localité 1]

comparant en personne assisté de Maître Eddy NAVARRETE de la SCP COTTET-BRETONNIER, NAVARRETE, avocats au barreau de LYON

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN Pôle des affaires juridiques [Adresse 2] [Localité 2]

représentée par M. [X] [D], muni d’un pouvoir

PROCEDURE :

Date du recours : 15 janvier 2024 Plaidoirie : 17 novembre 2025 Délibéré : 19 janvier 2026

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [Y] [V] est affilié au régime général de la sécurité sociale auprès de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain (la CPAM). Il a bénéficié du service des indemnités journalières au titre de la maladie de droit commun du 3 mars 2021 au 30 juin 2023, le médecin-conseil de la caisse ayant considéré que l’arrêt de travail n’était plus justifié à compter du 1er juillet 2023. Monsieur [V] a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable de la CPAM. Le 30 janvier 2024, la commission a considéré que l’état de santé de l’assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 1er juillet 2023.

Par requête adressée le 15 janvier 2024 au greffe de la juridiction, Monsieur [V] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse pour contester la décision de la caisse. Les parties ont été convoquées à l’audience du 5 mai 2025. L’affaire a été renvoyée à deux reprises à la demande des parties et a été utilement évoquée lors de l’audience du 17 novembre 2025.

Lors de l’audience, Monsieur [V] développe oralement ses écritures aux termes desquelles il demande à la juridiction de : - Juger que son état de santé n’est pas consolidé à ce jour, - Annuler la décision rendue par la [1] le 30 janvier 2024, - Condamner la CPAM à reprendre le paiement des indemnités journalières qui lui sont dues, - Condamner la CPAM au paiement de la somme de 5 000,00 euros au titre du préjudice qui lui a été causé pour résistance abusive, - Condamner la CPAM à lui payer la somme de 3 000,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, - Condamner la même aux entiers dépens de l’instance.

Au soutien de ces demandes, il expose que la juridiction n’est pas liée par les avis de la CPAM s’agissant de la date de consolidation de l’état de santé d’un assuré et doit prendre en compte les pièces médicales versées aux débats par ce dernier ainsi que l’évolution de son état de santé. Il fait valoir qu’il n’a pas été ausculté par le médecin ayant signé le rapport médical fondant la décision de la caisse. Il fait valoir que son état se dégrade progressivement et qu’il existe toujours des soins actifs.

Il explique que la résistance de la caisse doit être qualifiée d’abusive et lui a causé un préjudice important du fait de la précarité dans laquelle il a été placée consécutivement à la cessation du versement des indemnités journalières.

La CPAM soutient oralement ses écritures et demande au tribunal de débouter Monsieur [V] de l’intégralité de ses demandes.

A l’appui de ces prétentions, la caisse fait valoir qu’elle a suivi l’avis de son médecin-conseil et expose que cet avis a été confirmé par la commission médicale de recours amiable. Elle fait valoir que les conclusions de la commission sont claires et dénuées d’ambiguïté. Elle ajoute que les éléments produits par l’assuré ne sont pas de nature à remettre en cause cet avis.

Elle fait valoir que la preuve d’une faute de nature à engager sa responsabilité n’est pas rapportée par le demandeur.

L’affaire a été mise en délibéré à la date du 19 janvier 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours :

Par application des dispositions des articles L. 142-1, L.142-4 et R.142-8 et suivants du code de la sécurité sociale, le différend doit être soumis à une commission médicale de recours amiable qui doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision de la caisse et le tribunal doit être saisi dans un délai de deux mois à compter de la date de notification de la décision explicite de rejet ou de la date de la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable.

La forclusion tirée de l'expiration de ces délais de recours ne peut être opposée au requérant que si celui-ci a été informé des délais de recours et de ses modalités d'exercice.

En l'espèce, la commission médicale de recours amiable de la CPAM a été saisie préalablement à la juridiction. Le recours a été exercé devant la juridiction dans des circonstances de temps qui ne sont pas critiquables.

Le recours sera en conséquence jugé recevable.

Sur la demande de Monsieur [V] au titre de la fin du versement des indemnités journalières :

En droit, par application des dispositions de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, le bénéfice des indemnités journalières est subordonné à la seule constatation de l'incapacité physique de l'assuré à reprendre le travail. Il est constant que cette incapacité s'entend de l'incapacité physique de l'assuré à exercer une activité salariée quelconque.

En conséquence, le versement de ces indemnités cesse lorsque l'assuré, qu'il soit guéri ou non, recouvre l'aptitude d'exercer une activité professionnelle quelconque, autrement dit toute activité professionnelle et non nécessairement son activité professionnelle antérieure.

Au cas d’espèce, le rapport médical établi par le Docteur [E] le 11 octobre 2023 précise que l’avis rendu a été établi sur pièces et fait état de l’examen clinique réalisé le 16 septembre 2022 par le [Y] [O]. Il n’apparaît pas que les conclusions de l’examen du Docteur [O] aient été dénaturées par le Docteur [E] et il ne peut dans ces conditions être tiré argument du fait que l’avis a été rendu par un praticien différent de celui qui a réalisé l’examen clinique.

La commission médicale de recours amiable, après avoir pris connaissance des éléments médicaux produits par l’assuré, a considéré que l’état de ce dernier était stabilisé à la date du 30 juin 2023 et qu’il demeurait compatible avec une reprise d’activité professionnelle quelconque à la date du 1er juillet 2023. Pour se prononcer en ce sens, la commission a relevé, comme l’avait fait le médecin-conseil de la caisse, que Monsieur [V] ne justifiait d’aucun projet thérapeutique. La circonstance que l’assuré ait finalement été opéré dans le courant de l’année 2025 n’est pas de nature à remettre en cause cette assertion dès lors que l’indication opératoire n’est survenue que postérieurement. Il sera à cet égard relevé qu’à deux reprises, les Docteur [A] et [C] ne retenaient pas d’indication chirurgicale. Monsieur [V] ne produit aucun élément médico-légal de nature à remettre en cause l’avis rendu par la commission médicale de recours amiable de la caisse.

Les éléments versés aux débats par Monsieur [V] ne permettent pas plus d’établir qu’il se trouvait du fait de sa maladie dans l’incapacité d’exercer toute activité professionnelle.

Dans ces conditions sa contestation sera rejetée.

Sur la demande indemnitaire de Monsieur [V] :

Par application de l’article 1240 du code civil, tout fait quelconque de l’homme qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

Au cas d’espèce, Monsieur [V] ne caractérise pas la faute commise par la caisse, qui a suivi l’avis de son médecin-conseil auquel elle était lié. Il ne caractérise pas plus le préjudice causé par la faute alléguée.

Il sera débouté de sa demande indemnitaire.

Sur les mesures accessoires :

Succombant, Monsieur [V] sera condamné aux dépens, conformément aux prescriptions de l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse, statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

DECLARE le recours de Monsieur [Y] [V] recevable,

DEBOUTE Monsieur [Y] [V] de ses demandes,

CONDAMNE Monsieur [Y] [V] aux dépens.

En foi de quoi le Président et le Greffier ont signé le présent jugement.

LE GREFFIER LE PRESIDENT Camille POURTAL Arnaud DRAGON