Demande en paiement de prestations

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE [Localité 1] [1]

[1] 2 Expéditions exécutoires délivrées aux parties en LRAR le : 2 Expéditions délivrées aux avocats en LS le :

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PS ctx protection soc 3

N° RG 25/00496 - N° Portalis 352J-W-B7J-C67JS

N° MINUTE :

Requête du :

21 Janvier 2025

JUGEMENT rendu le 18 Février 2026 DEMANDEUR

Monsieur [V] [E] [Adresse 1] Chez Madame [Z] [E] [Localité 2] Représentée par Maître Zahra AMRI-TOUCHENT, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant (bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 2025-011706 du 28/07/2025 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 1])

DÉFENDERESSE

ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE [Localité 3] LA FRAUDE POLE CONTENTIEUX GENERAL [Adresse 2] [Localité 4] Représentée par Maître Joana VIEGAS de la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES, avocats au barreau de PARIS, avocats plaidant

Décision du 18 Février 2026 [Adresse 3] N° RG 25/00496 - N° Portalis 352J-W-B7J-C67JS

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Madame RANDOULET, Magistrat Madame JAGOT, Assesseur Madame BASSINI, Assesseur

assistées de Victor GEORGET, Greffier lors des débats et de Marie LEFEVRE, Greffière lors de la mise à disposition

DEBATS

A l’audience du 03 Décembre 2025 tenue en audience publique, avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu par mise à dispositon au greffe le 18 février 2026

JUGEMENT

Rendu par mise à disposition au greffe Contradictoire en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE Monsieur [V] [E] s’est vu prescrire un arrêt de travail à compter du 29 janvier 2016 au 30 avril 2019. Le 03 mai 2019, la Caisse a refusé l’indemnisation de cet arrêt de travail au motif que la demande d’indemnisation était parvenue à la Caisse au-delà du délai de deux ans à compter du premier jour du trimestre civil suivant le début de l’arrêt de travail. Par jugement du 19 avril 2023, le Pôle Social du Tribunal judiciaire de Paris a dit que la prescription de l’article L. 160-1 du Code de la sécurité sociale n’était pas applicable pour les arrêts de janvier 2013 à avril 2019 et a renvoyé Monsieur [E] devant la Caisse Primaire d’Assurance de Paris pour le calcul des droits afférents sous réserve de l’examen des conditions d’ouverture. Le 30 mai 2023, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 1] a notifié à Monsieur [E] un refus de versement des indemnités journalières pour son arrêt de travail à compter du 39 janvier 2016 au motif qu’il ne remplissait pas les conditions d’ouverture des droits. Monsieur [E] a saisi la Commission de recours amiable en contestation de cette décision le 07 août 2023. A défaut de réponse dans le délai légal et par requête du 21 janvier 2025, reçue au greffe le même jour, Monsieur [V] [E] a saisi le Pôle Social du Tribunal judiciaire de Paris en contestation de la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable. Les parties ont été convoquées à une audience de conciliation du 13 mai 2025. A défaut d’accord entre les parties, l’affaire a été renvoyée à l’audience au fond du 03 septembre 2025, date à laquelle elle a fait l’objet d’un renvoi, Monsieur [E] s’étant vu désigner un conseil au titre de l’aide juridictionnelle. A l’audience du 03 décembre 2025, Monsieur [V] [E], représenté, indique au Tribunal s’en remettre à la sagesse du Tribunal s’agissant de sa demande d’indemnisation de son arrêt maladie du 29 janvier 2016 au 30 avril 2019. Soutenant oralement les termes de ses conclusions en date du 06 août 2025, la Caisse Primaire d’Assurance maladie de Paris, représentée par son conseil, demande au Tribunal de débouter Monsieur [V] [E] de son recours et de l’ensemble de ses demandes ainsi que la condamnation de ce dernier aux dépens. Au soutien de ses demandes, elle fait valoir que Monsieur [E] ne remplissait pas les conditions d’ouverture de droits pour cette période conformément à l’article R. 313-1 du Code de la sécurité sociale. L’affaire a été mise en délibéré au 18 février 2026.

MOTIFS DE LA DECISION Sur la demande principale L’article R. 313-1 du Code de la sécurité sociale prévoit que les conditions d’ouverture du droit prévues à l’article L. 313-1 sont appréciées en ce qui concerne les prestations en espèces de l’assurance maladie, au jour de l’interruption de travail. L’article R. 313-3 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit que « 1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l'article R. 313-1 : a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ; b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents. L'assuré doit en outre justifier de dix mois d'affiliation à la date présumée de l'accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l'assurance maternité. 2° Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été affilié depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l'article R. 313-1. Il doit justifier en outre : a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ; b) Soit qu'il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail. » En l’espèce, il est constant que la date de cessation d’activité de Monsieur [E] est le 28 janvier 2016. Dès lors, la période de référence pour l’étude de ses droits à indemnités journalières est du 1er octobre 2015 au 31 décembre 2015 pour les trois mois civils et du 1er juillet 2015 au 31 décembre 2015 pour les six mois civils. Pour prétendre au bénéfice des indemnités journalières, Monsieur [E] doit justifier avoir travaillé 150 heures entre le 1er octobre 2015 et le 31 décembre 2015. Or, la Caisse produit aux débats les bulletins de paie transmis par Monsieur [E] et il en ressort que celui-ci a travaillé 23,83 heures en octobre 2015, 23,83 heures en novembre 2015 et 10,83 heures en décembre 2015, soit un total de 58,49 heures ; soit un total inférieur au nombre d’heures exigées par la loi. En outre, Monsieur [E] justifie d’un montant de cotisations assises sur les rémunérations perçues du 1er juillet 2015 au 31 décembre 2015 de 1.249,78 euros, soit un total inférieur à 1015 fois la valeur SMIC (9.754,15 euros). Dès lors, conformément aux dires de la Caisse, Monsieur [E] ne remplit pas les conditions requises pour permettre l’indemnisation de son arrêt maladie. Par conséquent, Monsieur [E] sera débouté de sa demande. Sur les dépens En vertu de l’application de l’article 696 du Code de procédure civile, Monsieur [V] [E], partie perdante, sera condamné aux dépens. PAR CES MOTIFS Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant publiquement par jugement contradictoire et en premier ressort mis à disposition au greffe,

DEBOUTE Monsieur [V] [E] de sa demande,

CONDAMNE Monsieur [V] [E] aux dépens.

Fait et jugé à [Localité 1] le 18 Février 2026.

La Greffière La Présidente

N° RG 25/00496 - N° Portalis 352J-W-B7J-C67JS

EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :

Demandeur : M. [V] [E]

Défendeur : ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE [Localité 3] LA FRAUDE

EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :

A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution, Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaire d`y tenir la main, A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu`ils en seront légalement requis.

En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.

P/Le Directeur de Greffe

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