Aide sociale - Contestation d'une décision relative à une allocation santé

MINUTE N° :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE

REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT : ASSESSEURS :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

04 Novembre 2025

Justine AUBRIOT, présidente Dominique DALBIES, assesseur collège employeur Assesseur collège salarié : Absent

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Nabila REGRAGUI, greffière Les parties sont d’accord pour que l’affaire soit retenue en l’absence d’un assesseur.

tenus en audience publique le 04 Septembre 2025

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 04 Novembre 2025 par le même magistrat

Madame [A] [H] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 25/00640 - N° Portalis DB2H-W-B7J-2QZU

DEMANDERESSE Madame [A] [H], [Adresse 1] comparante en personne

DÉFENDERESSE CPAM DU RHONE, dont le siège social est sis [Adresse 2] comparante en la personne de Madame [J] [X], suivant pouvoir

Notification le :

Une copie certifiée conforme à :

[A] [H] CPAM DU RHONE Une copie certifiée conforme au dossier

RAPPEL DE LA PROCÉDURE

Le 13/08/2024, Madame [A] [H] a sollicité le bénéfice de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) pour un foyer d’une personne.

Par courrier du 23/08/2024, la CPAM du RHONE lui notifie le refus de la Complémentaire Santé Solidaire sans participation, mais lui accorde la CSS avec participation, pour un montant annuel de 360€.

Par une décision en date du 08/01/2025, la Commission de Recours Amiable de la CPAM du RHONE, après avoir été saisie par Madame [A] [H] le 22/10/2024, a confirmé le refus d’attribution de la CSS sans participation.

Par une requête par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 13/05/2025, Madame [A] [H] a saisi le Pôle social du Tribunal Judiciaire de LYON aux fins de contester la décision de la CPAM confirmée par la Commission de Recours Amiable.

Le greffe de cette juridiction a donc convoqué les parties, conformément à l'article R142-10-3 du Code de la sécurité sociale, pour l’audience du 04/09/2025.

À cette date, en audience publique, la CPAM du RHONE a comparu et a demandé au tribunal de confirmer la décision entreprise et de débouter Madame [A] [H] de son recours.

Au soutien de sa demande, la CPAM fait valoir que les ressources de l’intéressée prises en compte pour la période de référence du 01/07/2023 au 30/06/2024 étaient supérieures au plafond annuel fixé à 10.166€ pour bénéficier de la CSS sans participation. Elle précise que les ressources de Madame [H] comprend la pension vieillesse, l’allocation de solidarité aux personnes âgés dont il a été déduit un abattement, et une aide au logement.

Madame [A] [H] a comparu et a sollicité la CSS sans participation au motif que ses ressources sont inférieures au plafond. Elle indique vivre avec 900€ par mois, soit en-dessous du seuil de pauvreté.

Puis, le tribunal s’est retiré et a délibéré de l’affaire conformément à la loi, avant de rendre son jugement par mise à la disposition au greffe le 04/11/2025.

DÉCISION

Sur la recevabilité du recours :

La recevabilité du recours ne fait pas l’objet d’un débat.

Le recours est déclaré recevable.

Sur le retrait des droits à la CSS

L’article L861-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige prévoit que:

“Les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes : 1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ; 2° Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %.

Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge du foyer d'une personne mentionnée aux trois premiers alinéas. […]

Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions de bénéfice à titre personnel de la protection complémentaire des personnes dont les conditions de rattachement au foyer ont pris fin entre la dernière déclaration fiscale et la demande mentionnée à l'article L. 861-5. »

L’article L 861-3 du même code indique que :

« Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 ont droit à la prise en charge, après application, le cas échéant, de la réduction, de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires professionnelles dont elles bénéficient : 1° De la participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale prévue au I de l'article L. 160-13 pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires ; cette participation demeure toutefois à la charge des personnes mentionnées à l'article L. 861-1, dans les conditions prévues par le présent code, lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 ; 2° Du forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 ; 3° Des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans des limites fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. La prise en charge prévue au 1° ci-dessus peut être limitée par décret en Conseil d'Etat afin de respecter les dispositions de l'article L. 871-1 et de prendre en compte les avis de la Haute Autorité de santé eu égard à l'insuffisance du service médical rendu des produits, actes ou prestations de santé. L'arrêté mentionné au 3° ci-dessus précise notamment la liste des dispositifs et la limite du montant des frais pris en charge. Sauf lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations mentionnées à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3, les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 bénéficient du tiers payant pour les dépenses prises en charge par les régimes obligatoires des assurances maladie et maternité et celles prévues au présent article dans les conditions fixées au dernier alinéa de l'article L. 162-16-7. […] »

L’article L 861-2 du code de la sécurité sociale expose :

« L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception du revenu de solidarité active, de la prime d'activité, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée d'une part, et du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci, d'autre part. Les allocations mentionnées à l'article L. 815-1, à l'article L. 815-2, dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de l'ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, et aux articles L. 815-24 et L. 821-1 perçues pendant la période de référence sont prises en compte, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, après application d'un abattement dont le niveau est fixé pour chacune d'entre elles, dans la limite de 15 % de leurs montants maximaux. Les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d'un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d'Etat, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles. Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 1° de l'article L. 861-1 les bénéficiaires du revenu de solidarité active. Le droit à la protection complémentaire en matière de santé leur est attribué automatiquement, sauf opposition expresse de leur part. Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 2° du même article L. 861-1 les bénéficiaires de l'allocation prévue à l'article L. 815-1 n'ayant pas exercé d'activité salariée ou indépendante pendant une période de référence, dans des conditions déterminées par décret. » Suivant arrêté du 26/03/2024 fixant le montant du plafond de ressources de la complémentaire santé solidaire, le plafond prévu à l’article L861-1 du code de la sécurité sociale est de 10.166€ pour un foyer composé d’une personne souhaitant bénéficier de la complémentaire santé solidaire sans participation et 13.724€ pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire avec participation.

Il est précisé que toutes les ressources, imposables ou non imposables, perçues au cours des douze mois précédant la demande sont prises en compte, exceptées celles mentionnées à l’article R. 861-10 du code de la sécurité sociale.

En l’espèce, la CPAM a évalué les ressources de Madame [A] [H] sur la période de référence du 01/07/2023 au 30/06/2024 à hauteur de : * 11.380,32€ de retraite (avec un abattement ASPA de 852€) * 218,79€ de forfait logement, l’intéressée ayant perçu des aides au logement pendant 3 mois sur la période de référence (forfait mensuel x 3).

Les ressources de Madame [A] [H] s’élèvent donc, sur la période de référence, à hauteur de 10.747,11€, soit un montant dépassant le plafond pour la CSS sans participation de 10.166€.

Sur ce point, la caisse justifie des ressources de Madame [H] par un tableau issu de son logiciel de travail (pièce 2 CPAM) .

La requérante verse plusieurs éléments, dont une attestation CAF, un courrier de l’AGIRC-ARRCO, et un courrier de l’assurance retraite. Néanmoins ces pièces sont toutes postérieures à la période de référence du 01/07/2023 au 30/06/2024 et Madame [H] ne fournit aucune information de nature à remettre en cause les calculs de la Caisse primaire d’assurance maladie, et n’établit pas que ses revenus auraient été moindres que ce qu’a retenu la Caisse d’assurance Maladie, pendant la période de référence.

Il lui appartient de reformuler une demande auprès de la caisse qui étudiera ses nouvelles ressources s’il apparaît que celles-ci ont évolué.

Dès lors, Madame [A] [H] n’apportant aucun élément justificatif permettant de démontrer que le montant de ses ressources est inférieur au plafond, c’est donc à juste titre que la CPAM du RHONE a refusé l’octroi de la Complémentaire Santé Solidaire sans participation.

Par conséquent Madame [A] [H] doit être déboutée de ses demandes.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à la disposition des parties ;

DÉCLARE le recours de Madame [A] [H] recevable mais mal-fondé ;

REJETTE le recours de Madame [A] [H] ;

CONFIRME la décision de la CPAM du RHONE du 23/08/2024 confirmé par la CRA du 08/01/2025 de rejet des droits à la CSS sans participation;

DIT que chaque partie conservera la charge de ses propres dépens ;

RAPPELLE que la présente décision est susceptible d’appel dans le délai de un mois à compter de sa notification ;

Rappelle que l’appel doit être formé par pli recommandé avec accusé de réception adressé au greffe de la cour d’appel (Chambre sociale, 1 rue du palais de justice, 69 321 Lyon Cedex 05) avec une copie du jugement contesté ;

Rappelle que la déclaration d’appel doit indiquer les noms, prénoms, profession et domicile de l’appelant, ainsi que le nom et l’adresse de la partie adverse, qu’elle doit désigner le jugement dont il est fait appel, et mentionner, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la cour ;

Jugement rendu par mise à la disposition au greffe le dont la minute a été signée par la présidente et la greffière.

LA GREFFIÈRE LA PRESIDENTE

Nabila REGRAGUI Justine AUBRIOT