Demande en répétition de prestations ou allocations indument versées

9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 21/04451 - N° Portalis DBVL-V-B7F-R265

[M] [O] [B]

C/

[7]

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 21 JANVIER 2026

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Président : M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président de chambre

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

Assesseur : Monsieur Philippe BELLOIR, Conseiller

GREFFIER :

Monsieur Philippe LE BOUDEC lors des débats et lors du prononcé

DÉBATS :

A l'audience publique du 29 Octobre 2025

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 21 Janvier 2026 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 26 Avril 2021

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal Judiciaire de QUIMPER - Pôle Social

Références : 20/00373

****

APPELANTE :

Madame [M] [O] [B]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par Me Emmanuelle ASTIE de la SCP ACTEIS, avocat au barreau de TOULOUSE substituée par Me Luc BOURGES, avocat au barreau de RENNES

INTIMÉE :

LA [6]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Madame [P] [Y] en vertu d'un pouvoir spécial

EXPOSÉ DU LITIGE :

A la suite d'un contrôle de sa facturation sur la période du 1er décembre 2016 au 30 novembre 2018, la [6] (la caisse) a notifié à Mme [M] [W], masseur-kinésithérapeute, un indu d'un montant total de 29 063,16 euros par courrier du 18 février 2020 en relevant les anomalies suivantes :

- absence de prescription,

- non-respect des cotations prévues à la [8],

- prescription sans rapport avec l'affection de longue durée,

- double facturation,

- non-respect des modalités de facturations des déplacements.

Le 16 avril 2020, contestant partiellement le bien-fondé de cet indu, Mme [O] [B] a saisi la commission de recours amiable, laquelle, lors de sa séance du 25 juin 2020, a :

- constaté que l'indu de la somme de 23,64 euros a été annulé concernant le dossier [R] ;

- dit que l'indu de la somme de 9 064,99 euros non contesté a fait l'objet d'un règlement de la part de Mme [W] ;

- confirmé le bien-fondé de la demande de remboursement de la somme globale de 29 039,52 euros ;

- rejeté le recours introduit par Mme [W] ;

- a précisé que la somme restante de 19 974,53 euros sera retenue sur ses prestations, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sauf recours devant le tribunal judiciaire.

En parallèle, dans le cadre de la procédure des pénalités financières, la caisse a notifié un rappel à la réglementation à Mme [W] par courrier du 8 juillet 2020.

Le 1er septembre 2020, Mme [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Quimper.

Par jugement du 26 avril 2021, ce tribunal a :

- déclaré le recours de Mme [W] recevable mais non fondé ;

- débouté Mme [W] de ses demandes ;

- condamné Mme [W] à rembourser à la caisse la somme de 19 974,53 euros au titre de l'indu relevé sur la période du 1er décembre 2016 au 30 novembre 2018 pour non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels ;

- condamné Mme [W] aux frais de recouvrement éventuels en cas de non paiement spontané ;

- débouté Mme [W] de sa demande au titre des frais irrépétibles ;

- laissé les éventuels dépens de l'instance à sa charge.

Par déclaration adressée le 7 juin 2021 par courrier recommandé avec avis de réception, Mme [W] a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 7 mai 2021.

Par ses écritures n°3 parvenues au greffe par le RPVA le 26 décembre 2023, auxquelles s'est référé son conseil à l'audience, Mme [W] demande à la cour :

- de réformer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

Statuant à nouveau,

Avant dire droit

- d'ordonner une mesure d'expertise technique spécifique visée par l'article L.142-10-2 du code de la sécurité sociale ;

- de désigner avant dire droit M. [N] [I], expert inscrit sur la liste nationale des experts agréés par la Cour de cassation en rubrique F-9 'experts en matière de sécurité sociale' et F-10 'experts spécialisés dans l'interprétation de la liste des actes et prestations prévues à l'article L.162-41-7 du code de la sécurité sociale', pour y procéder ;

- de juger que l'expert désigné aura pour mission celle définie dans son dispositif, après avoir entendu tous sachant et s'être fait remettre l'ensemble des pièces qu'il estimera utiles à l'accomplissement de sa mission ;

- de juger que les frais d'expertise ne sauraient être mis à la charge de la partie succombant, le principe de gratuité étant maintenu concernant les expertises techniques médicales ;

- si la gratuité des frais d'expertise n'était pas retenue par la cour, de condamner la caisse à régler les frais d'expertise ;

Au fond,

- de rejeter l'ensemble des demandes de la caisse ;

- d'annuler la décision de notification d'un indu rendue par la caisse en date du 18 février 2020 ;

- d'annuler la décision de rejet rendue par la commission de recours amiable de la caisse en date du 25 juin 2020 et qui lui a été notifiée le 6 juillet 2020 ;

- de condamner la caisse à lui verser la somme de 4 400 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux éventuels dépens.

Par ses écritures parvenues au greffe le 12 mars 2024, auxquelles s'est référée sa représentante à l'audience, la caisse demande à la cour de :

- confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

- dire que la notification d'indu du 18 février 2020 est parfaitement régulière sur la forme ;

- constater que la procédure de contrôle des facturations de Mme [W] sur la période du 1er décembre 2016 au 30 novembre 2018 ne porte pas sur le volet médical des actes facturés, ni sur une interprétation de la [8], mais résulte d'une étude administrative de ses facturations après rapprochement des pièces justificatives, qui a mis en évidence des anomalies de facturations qui ne sont pas conformes aux indications portées sur les prescriptions médicales et aux cotations visées à la [8] ;

- rejeter, en conséquence, sa demande d'expertise technique qui n'est aucunement fondée ;

- dire et juger que la notification d'indu du 17 mai 2019 répond aux exigences de motivation et que la caisse rapporte la preuve des griefs retenus ;

- prendre acte que Mme [W] a reconnu les anomalies à hauteur de 9 064,99 euros et a procédé au règlement des indus non contestés ;

- confirmer le bien-fondé de cet indu d'un montant de 29 039,52 euros, dont la matérialité est établie par des considérations de droit et de fait, et condamner Mme [W] au remboursement du solde de cet indu, pour un montant de 19 974,53 euros ;

- rejeter sa demande de condamnation de la caisse au paiement de la somme de 4 400 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- condamner Mme [W] au paiement de la somme de 1 000 euros au titre des frais irrépétibles ;

- déclarer Mme [W] mal fondée dans ses prétentions pour la débouter de son rccours.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

1 - Sur la demande d'expertise technique

Mme [W] soutient que les contestations portant sur l'application des dispositions de la [8] relèvent d'une expertise technique spécifique prévue à l'ancien article L. 141-2-1 du code de la sécurité sociale, nouvellement numéroté L. 142-10-2 ; que le tribunal a procédé à une interprétation de la [8] qu'elle conteste ; que la technicité du litige rend nécessaire une mesure d'expertise dans les conditions et sur le fondement de l'article L. 142-10-2 du code de la sécurité sociale.

La caisse réplique que le litige ne porte pas sur une difficulté d'interprétation de la [8] mais sur le non respect par Mme [W] des règles de facturations découlant de la nomenclature ; que l'indu porte sur des facturations non conformes aux prescriptions médicales adressées à l'appui des facturations et aux conditions réglementaires non visées à la [8] ; qu'en aucun cas le litige porte sur la justification médicale de l'acte réalisé ;

qu'une expertise n'est pas justifiée.

Sur ce :

Si l'article L. 141-2-1 devenu L. 142-10-2 du code de la sécurité sociale prévoit que 'les contestations portant sur l'application par les professionnels de santé des nomenclatures d'actes professionnels et d'actes de biologie médicale peuvent donner lieu, à la demande du juge, à une expertise technique spécifique, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat', il demeure que les juges du fond apprécient souverainement l'opportunité d'ordonner les mesures d'instructions demandées.

En l'espèce, les productions des parties sont suffisantes pour permettre à la cour de trancher le litige qui lui est soumis au regard des points contestés, s'agissant de l'application des règles de facturation découlant de la nomenclature.

C'est à juste titre que les premiers juges ont rejeté la demande d'expertise formée par Mme [W].

2 - Sur le bien-fondé de l'indu

Il est constant qu'en l'espèce la caisse a diligenté un contrôle administratif des facturations transmises par Mme [W].

Il ressort du courrier de notification d'indu qu'était précisé le détail des griefs :

- absence de prescription,

- non-respect des cotations prévues à la [8],

- prescription sans rapport avec l'affection de longue durée,

- double facturation,

- non-respect des modalités de facturations des déplacements.

Etait également joint en annexe le tableau récapitulatif reprenant pour chaque patient, le numéro du médecin prescripteur, la date de la prescription rapportée par Mme [W] dans sa facturation auprès de la caisse, la date des soins, les actes facturés, la date de paiement effectué auprès du professionnel de santé, le montant indûment versé à Mme [W], les anomalies retenues accompagnées d'un commentaire détaillé.

La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés, sont suffisants à établir la nature et le montant de l'indu, sans qu'il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par le professionnels de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n°19-11.698).

Les actes facturés doivent de manière impérative être couverts par une prescription médicale tel que cela résulte de l'article 5 de la 1ère partie des dispositions générales de la [8] intitulé 'Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement' qui dispose :

'Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet'.

Dans sa deuxième partie, le titre XIV de la [8] relatif aux actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, modifié par arrêté du 4 octobre 2000, énonce :

'Par dérogation à l'article 5 des Dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute'.

Les kinésithérapeutes disposent donc d'une autonomie quant au choix des actes et des techniques et quant à la détermination du nombre de séances nécessaires à la réalisation des objectifs thérapeutiques, sauf précision médicale contraire ou nécessité d'une entente préalable du service médical de l'organisme payeur, initiale (rééducation après libération du nerf médian au canal carpien) ou en cas de prolongation des séances au delà d'un référentiel établi pour certaines pathologies (entorse récente de la cheville, arthroplastie du genou, reconstruction du ligament croisé antérieur, etc...) ou encore de dépassement de plus de trente séances sur une période de douze mois.

Il appartient à Mme [W] d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle.

Sous le bénéfice de ces rappels et observations, il convient de reprendre les contestations développées par Mme [W] par type d'anomalie et par patient.

2.1 - Sur les facturations d'actes non couverts par une prescription médicale

' Sur les séances facturées et réalisées à domicile (1 461 euros)

Aux termes de l'article 13 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, lorsqu'un acte inscrit à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte.

La prise en charge par l'assurance maladie des frais de déplacement, exposés par un masseur-kinésithérapeute à l'occasion de la réalisation à domicile d'actes du titre XIV, est subordonnée à la prescription par un médecin de soins à réaliser à domicile (2e Civ., 5 décembre 2024, pourvoi n° 22-22.395.

Mme [W] ne conteste pas que les actes en cause ont été réalisés au domicile des patients sans que la mention 'à domicile' ne soit inscrite sur les prescriptions médicales.

Pour ce seul motif, l'indu est justifié.

' Sur les séances réalisées au-delà de la durée prescrite (9 019 euros)

Mme [W] soutient que le médecin peut préciser dans son ordonnance le nombre de séances à réaliser et s'il apparaît au masseur-kinésithérapeute que la prescription est insuffisante, le médecin prescripteur peut donner son accord pour poursuivre les soins ; que les modalités de cet accord du médecin ne sont pas prévues ; qu'elle a pris contact avec les médecins prescripteurs afin d'obtenir leur autorisation de poursuivre les soins au-delà de la prescription et en justifie.

Il apparaît cependant que les attestations des médecins prescripteurs sur la nécessité de la poursuite des soins au-delà de la durée ou du nombre de séances initialement prévus, produites par Mme [W] pour les patients concernés, sont toutes postérieures à la réalisation des soins considérés comme indus par la caisse.

Or, les attestations de médecins rédigées a posteriori pour justifier du bien-fondé des actes réalisés et facturés ne sont pas recevables (2e Civ., 9 septembre 2021, pourvoi n° 20-17.137). Les prescriptions médicales doivent être établies avant l'engagement des soins.

Sans qu'il soit nécessaire de détailler par patient, l'indu est justifié, les tableaux joints à la notification d'indu étant particulièrement précis quant aux séances réalisées hors prescription médicale et Mme [W] n'apportant aucun élément de nature à remettre en cause l'appréciation de la caisse.

Il importe peu que la législation ait évolué postérieurement au contrôle, les textes applicables étant ceux en vigueur au jour de l'acte.

2.2 - Sur les séances facturées deux fois (4 778,41 euros)

La caisse reproche à Mme [W] d'avoir facturé deux séances identiques le même jour pour un même patient, en considération du préambule du titre XIV de la [8] qui prévoit :

'Les cotations comprennent les différents actes et techniques utilisés par le masseur-kinésithérapeute pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des manoeuvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou des techniques de physiothérapie. Sauf exceptions prévues dans le texte, ces cotations ne sont pas cumulables entre elles.

À chaque séance s'applique donc une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause (1).

(1) Il découle de ces dispositions liminaires spécifiques que, sauf exceptions prévues dans le texte, il n'est pas possible d'appliquer une seconde cotation pour une même séance'.

Ainsi, c'est seulement en présence de deux prescriptions distinctes d'actes de rééducation pour le traitement de deux régions anatomiques différentes que les actes pratiqués au cours de séances distinctes peuvent faire l'objet de deux cotations différentes, quoique réalisés le même jour (2e Civ., 8 janvier 2009, pourvoi n° 07-21.870).

Le kinésithérapeute n'est pas autorisé à facturer deux séances simplement si la durée de l'intervention est supérieure à une heure.

' Mme [S] [L]

La prescription du 19 juin 2017 mentionne la nécessité d'une 'rééducation fonctionnelle des membres inférieurs et du rachis lombaire'.

Mme [W] soutient que celle-ci renseigne deux types de rééducation distincts (les membres inférieurs et le rachis) et qu'elle était en droit de réaliser deux séances distinctes et de coter 2 AMS9.5.

Cependant, la caisse fait valoir à juste titre que la rééducation du rachis dorso lombaire est visée à l'article 1 du chapitre 2 du Titre XIV de la NGAP sous la cotation AMS7.5 et que la rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres est visée sous la cotation AMS 9.5.

Seule une cotation AMS9.5 est correcte.

L'indu est par conséquent justifié.

' Mme [H] [K]

Mme [W] n'apporte aucun élément de nature à contredire l'indu relevé dans le tableau annexé à la notification, la caisse justifiant des prescriptions médicales des 8 mars 2018 ('rééducation de l'épaule droite') et 2 juillet 2018 ('drainage lymphatique du membre supérieur droit') qui concernent la même région anatomique de sorte qu'une seule cotation par séance était possible.

L'indu est justifié.

' Mme [A]

L'indu concerne des actes facturés sur la période du 28 février 207 au 28 décembre 2018, dont le détail est précisé dans le tableau joint à la notification d'indu. Mme [W] a facturé deux séances [5] dans la même journée sur la période considérée.

La caisse produit les prescriptions suivantes :

- 26 avril 2016 et 5 janvier 2017 pour 'séances de rééducation du coude droit et du genou droit' ;

- 23 mars 2018 pour 'séances de rééducation du rachis cervical et lombaire'.

Sont cotés :

- AMS9.5 l'acte de 'rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres' ;

- AMS7.5 l'acte de 'rééducation d'un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la location de la pathologie traitée (la cotation est la même que la rééducation porte sur l'ensemble du membre ou sur un segment de membre)' ;

- AMS7.5 l'acte de 'rééducation du rachis et/ou des ceintures quelles que soient la nature et la location de la pathologie traitée (la cotation est la même quand la pathologie rachidienne s'accompagne d'une radiculalgie n'entraînant pas de déficit moteur)'.

Mme [W], qui ne développe aucun argument au soutien de sa contestation, n'était pas fondée à facturer deux séances dans la même journée pour ces prescriptions.

L'indu est justifié.

2.3 - Sur les erreurs de cotation (4 709,16 euros)

Mme [W] fait valoir que l'existence d'une affection longue durée (ALD) vient signer la présence d'une pathologie spécifique et qu'une prescription de séances de rééducation effectuée au titre d'une ALD signifie que le médecin prescripteur a adressé le patient au kinésithérapeute pour les conséquences et le traitement de cette affection particulière sur la déambulation ; que dans ce cas, l'article 9 du chapitre 2 du Titre XIV de la [8] ne s'applique pas.

L'article 9 du chapitre 2, Titre XIV de la NGAP, intitulé 'rééducation de la déambulation du sujet âgé' prévoit les cotations suivantes :

'Les actes ci-dessous sont réalisés en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique.

AMK8 : rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé.

AMK6 : rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l'autonomie de la personne âgée (séance d'une durée de l'ordre de vingt minutes).

Cet acte vise à l'aide au maintien de la marche, soit d'emblée, soit après la mise en oeuvre de la rééducation précédente'.

L'article 1 du chapitre 2 du Titre XIV traite pour sa part de la rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques et notamment de la rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, du tronc et d'un ou plusieurs membres, après amputation ou non. La cotation AMS9.5 s'applique seulement dans le cadre du traitement des conséquences d'une affection orthopédique ou rhumatologique identifiée et non dans le cadre de la rééducation de la déambulation du sujet âgé.

Lorsque le patient est reconnu en ALD et que la prescription de réadaptation à la marche ou de travail de l'équilibre est opérée à ce titre, il ne peut en être tiré la conséquence, comme le fait Mme [W], de l'application d'une cotation AMS9.5 chez un sujet âgé, en l'absence d'une affection orthopédique ou rhumatologique précise et diagnostiquée mentionnée sur les ordonnances produites.

Il n'y a pas lieu de se référer au dossier médical de l'assuré, la cotation des actes et le contrôle de la facturation s'opérant à la lecture des seules prescriptions médicales. Si Mme [W] estimait que les prescriptions n'étaient pas adaptées, il lui appartenait de se rapprocher du médecin prescripteur.

En considération de l'ensemble de ces éléments, l'indu est justifié dans son entier montant qui s'élève à 29 039,52 euros. La somme de 19 974,53 euros restant à devoir par Mme [W], le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions.

3 - Sur les frais irrépétibles et les dépens

Il n'apparaît pas équitable de laisser à la charge de la caisse ses frais irrépétibles.

Mme [W] sera en conséquence condamnée à lui verser à ce titre la somme de 1 000 euros.

Les dépens de la présente procédure d'appel seront laissés à la charge de Mme [W] qui succombe à l'instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l'application des dispositions l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

CONFIRME le jugement dans toutes ses dispositions ;

CONDAMNE Mme [M] [W] à verser à la [6] une indemnité de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Mme [M] [W] aux dépens d'appel.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT