Contestation d'une décision d'un organisme portant sur l'immatriculation, l'affiliation ou un refus de reconnaissance d'un droit

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a

ARRÊT AU FOND

DU 21 OCTOBRE 2025

N°2025/.

Rôle N° RG 24/07826 - N° Portalis DBVB-V-B7I-BNID2

[4]

C/

[I] [K]

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

- [4]

- Me Nicole GASIOR, avocat au barreau de MARSEILLE

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du Tribunal Judiciaire de Marseille en date du 24 Mai 2024,enregistré au répertoire général sous le n° 19/4543.

APPELANTE

[4],

demeurant [Localité 1]

représenté par Mme [S] [W] en vertu d'un pouvoir spécial

INTIMEE

Madame [I] [K],

demeurant [Adresse 2]

représentée par Me Nicole GASIOR, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Sabrina REBOUL, avocat au barreau de MARSEILLE

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 09 Septembre 2025, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre, chargée d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Madame Katherine DIJOUX, Conseillere

Greffier lors des débats : Madame Séverine HOUSSARD.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 21 Octobre 2025.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour le 21 Octobre 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre et Madame Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

************

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Le 20 novembre 2018, la [5] a notifié à Mme [I] [K] un refus d'exonération du ticket modérateur pour une affection de longue durée.

Suite à la contestation de cette décision par l'assurée et après expertise concluant à l'absence d'affection grave caractérisée non inscrite sur la liste de l'article D322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, la caisse a confirmé à Mme [K] le refus initial, le 22 mars 2019.

Le 15 avril 2019, Mme [K] a alors saisi la commission de recours amaible de la [3] de sa contestation.

Par décision du 25 juin 2019, la commission a rejeté le recours.

Le 4 juillet 2019, Mme [K] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille lequel a, par jugement avant dire droit du 13 septembre 2023, ordonné une expertise médicale.

Suite au dépôt du rapport d'expertise du Dr [Z] concluant à ce que Mme [K] est atteinte, au 2 décembre 2018, d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille a, par jugement contradictoire du 24 mai 2024 :

- déclaré le recours de Mme [K] recevable,

- entériné le rapport d'expertise du Dr [Z],

- dit que Mme [K] doit bénéficier de l'exonération du ticket modérateur tel qu'applicable aux affections de longue durée hors liste à compter du 2 décembre 2018,

- renvoyé Mme [K] devant la [3] pour être remplie de ses droits,

- condamné la [3] aux dépens.

Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le17 juin 2024, la [5] a relevé appel du jugement.

EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Par conclusions n°2 dûment notifiées à la partie adverse, visées au cours de l'audience et auxquelles il est expressément référé, l'appelante demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris et, statuant à nouveau, de confirmer la décision de refus du 20 novembre 2018, débouter Mme [I] [K] de sa demande fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile et de la condamner à lui verser la somme de 1 000 euros, sur le même fondement.

Au soutien de ses prétentions, l'appelante fait valoir que :

- Mme [K] souffre de la maladie de [V] qui est une affection hors liste ;

- cette affection ne nécessite pas un traitement particulièrement coûteux ;

- la circulaire du 8 octobre 2009 précise les modalités d'appréciation de l'affection exonérante hors liste et précise en particulier que le panier de soin est particulièrement coûteux s'il comporte au moins trois éléments parmi cinq ;

- l'expert judiciaire n'a pas caractérisé le traitement particulièrement coûteux;

- le tribunal ne s'est référé qu'au nombre de médicaments sans s'intéresser à leur coût;

- au surplus, Mme [K] est bénéficiaire d'une pension d'invalidité et à ce titre les soins dont elle fait l'objet sont pris en charge à 100% dans la limite des tarifs de la sécurité sociale sauf médicaments de confort alors qu'en ALD seuls les soins en rapport avec la pathologie ALD sont prise en charge à 100%.

Par conclusions dûment notifiées à la partie adverse, visées au cours de l'audience et auxquelles il est expressément référé, l'intimée demande à la cour de confirmer le jugement entrepris et de condamner la [3] aux dépens et à lui verser la somme de 1 000 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

L'intimée réplique que :

- la pathologie dont elle souffre nécessite un traitement médicamenteux régulièrement prolongé ;

- cette pathologie a été initialement reconnue en ALD au regard de sa forme évolutive et invalidante;

- la circulaire visée n'a pas de valeur normative et rien n'impose que ses critères soient expressément remplis ;

- elle est contrainte de prendre 6 médicaments plusieurs fois par jour selon une prescription renouvelée chaque mois, elle effectue 2 visites par an minimum chez l'ORL et le neurologue; elle bénéficie de séances de kinésithérapie 3 fois par semaine.

MOTIVATION

Vu l'article L160-14 du code de la sécurité sociale,

Il est constant que l'affection dont souffre Mme [K], la maladie de [V], ne figure pas sur la liste des maladies énumérées à l'article D160-4 du code de la sécurité sociale ouvrant droit à l'exonération du ticket modérateur.

En vertu des dispositions de l'article R 160-12 du code de la sécurité sociale, il est toutefois possible pour un assuré social d'être exonéré du ticket modérateur pour une affection dite « hors liste» lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L160-14, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant;

b) Cette affection ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

Il est acquis que l'appréciation du critère du traitement particulièrement coûteux est établie en termes de panier de soins prévisible en lien avec l'affection selon le décret n°2008-1440 du 22 décembre 2008 et la circulaire ministérielle DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009, le panier de soins étant composé des actes et prestations suivants :

- traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier,

- hospitalisation,

- actes techniques médicaux répétés,

- actes biologiques répétés,

- soins paramédicaux répétés.

Le panier de soins est réputé être coûteux s'il comporte au moins trois éléments parmi les cinq susvisés dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l'appareillage.

Par ailleurs, il convient de se placer à la date de la demande pour apprécier l'état de santé de l'assurée, soit en l'espèce à la date du refus contesté du 20 novembre 2018.

En l'espèce, le débat ne porte que sur la condition relative à l'existence d'une thérapeutique coûteuse.

L'expert judiciaire a exposé dans son rapport que Mme [K] prend le traitement médicamenteux suivant: betaserc, venlafaxine, nocertone, diamox et tanganil (en cas de crise per-os voire en injection) et bénéficie de séances de kinésithérapie trois fois par semaine. Il a également souligné qu'elle bénéficie d'un suivi régulier par un ORL, un neurologue et son médecin traitant. Il a conclu à ce que les deux conditions cumulatives de l'article R 160-2 du code de la sécurité sociale sont remplies sans développer le caractère coûteux de la thérapeutique.

Or, contrairement à ce qu'a considéré le pôle social, les éléments d'appréciation tels que précisés dans la circulaire de 2009, laquelle a été prise en application de dispositions règlementaires, doivent être recherchés.

Certes, Mme [K] bénéficie d'un traitement médicamenteux régulier et d'un suivi par un kinésithérapeute. Pour autant, il n'est pas démontré que son état de santé nécessite, en outre, des hospitalisations, actes techniques médicaux répétés ou actes biologiques répétés.

Dès lors, les premiers juges ne pouvaient se contenter d'affirmer que le traitement de l'assurée est particulièrement coûteux en raison du nombre de médicaments et soins et de la fréquence des consultations médicales.

La seconde condition exigée par l'article R 160-12 du code de la sécurité sociale manque ainsi en fait.

Dans ces circonstances, Mme [K] ne peut valablement prétendre à l'exonération du ticket modérateur pour l'affection dont elle souffre.

La cour infirme par conséquent le jugement du pôle social en toutes ses dispositions.

Mme [K] est condamnée aux dépens.

La demande de la [5] fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile est rejetée.

PAR CES MOTIFS

La cour

Infirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour

Statuant à nouveau

Déboute Mme [I] [K] de sa demande d'exonération du ticket modérateur au titre de l'affection longue durée hors liste dont elle souffre,

Condamne Mme [I] [K] aux dépens,

Déboute la [5] de sa demande fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

La greffière La présidente