Autres demandes contre un organisme

______________________________________________________________________________________________________________ T.J de Créteil - Pôle Social - GREJUG01 / N° RG 22/00727 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TSZN TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL Pôle Social

JUGEMENT DU 11 SEPTEMBRE 2025 __________________________________________________________________________ DOSSIER N° RG 22/00727 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TSZN

MINUTE N° Notification

Copie certifiée conforme délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception à Mme [I] [B] Copie certifiée conforme délivrée par lettre simple à l’avocat Sabrina MOKRANI-BEDDOK et par le vestiaire à [L] [R] Copie exécutoire délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception à la CPAM ___________________________________________________________________________

PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE

Mme [I] [B], demeurant [Adresse 1] représentée par Me Sabrina MOKRANI-BEDDOK, avocat au barreau de LILLE

DEFENDERESSE

Caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Mane, sis [Adresse 2] représentée par Maître Florence KATO de la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES, avocats au barreau de PARIS, vestiaire : D1901

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 18 JUIN 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : Mme Anne-Sophie WALLACH, vice-présidente

ASSESSEURS : M. Jean-Michel SIMON, assesseur du collège salarié Mme Paulette STRAGLIATI, assesseure du collège employeur

GREFFIERE : Mme Akoua ATCHRIMI

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français après en avoir délibéré le 11 septembre 2025 par la présidente, laquelle a signé la minute avec la greffière.

EXPOSE DU LITIGE

Mme [B] [I] est médecin généraliste et bénéficie du dispositif de rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) en tant que médecin conventionné.

Par courrier en date du 25 août 2019, Mme [B] a sollicité la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne afin que le montant perçu en 2018 soit vérifié, s’étonnant de la différence de montants entre la ROSP 2017 et la ROSP 2018.

Le 11 mars 2022, elle a saisi la commission de recours amiable pour contester la ROSP versée au titre de l’année 2018 et obtenir la transmission des modalités de calcul.

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 21 juillet 2022, Mme [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil d’un recours contre la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne (ci-après « la caisse »).

À l’audience du 18 juin 2025, Mme [B], dispensée de comparution conformément à sa demande adressée par courrier électronique le 17 juin 2025, s’en rapporte à ses conclusions et demande au tribunal : - d’enjoindre la caisse à communiquer les modalités de calcul de la rémunération dans le cadre de la ROSP au titre de l’année 2018, - d’enjoindre à la caisse de lui verser les sommes dues au titre de la ROSP 2018, - de reconnaître que le comportement de la CPAM est fautif et déloyal et la débouter de ses demandes, - de condamner la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne à lui payer la somme de 3 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle expose que sa ROSP a baissé alors que son activité a doublé entre 2017 et 2018 et qu’elle n’a pas réussi à obtenir d’explication sur le calcul de cette rémunération malgré de nombreux échanges avec la caisse. Elle soutient que la caisse ne respecte pas son obligation de transparence, ni son droit à une information claire et précise sur sa situation, Elle précise que sa demande porte sur la ROSP perçue en 2018 et portant sur le calcul de l’année 2017 et que sa demande est bien recevable.

Dans ses conclusions reprises oralement à l’audience, la caisse demande au tribunal de : - déclarer irrecevables les demandes formulées par Mme [B] au titre d’une autre année que l’année 2018, - débouter Mme [B] de ses demandes, - condamner Mme [B] à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile. Elle fait valoir que le docteur [B] ne réalise aucun calcul et ne reprend aucun chiffre pour détailler sa contestation qui se limite à comparer la ROSP 2017 et la ROSP 2018, que la contestation porte en réalité sur la ROSP perçue en 2018 au titre de l’année 2017, inférieure à celle perçue en 2017 au titre de l’année 2016, dont le tribunal n’est pas saisi, de sorte que cette contestation est irrecevable. Elle ajoute que les modalités de calcul ont changé à compter du 1er janvier 2017, ce qui explique les différences de montant, que la référence au montant des honoraires n’est pas non plus pertinente compte tenu d’indicateurs propres au calcul de la ROSP, et que l’objectif est fonction du niveau de progression du médecin dans la mise en œuvre des pratiques observées. Enfin elle ajoute que le docteur [B] dispose des éléments permettant de connaître le nombre de patients relevant de chaque indicateur et qu’elle est en mesure de procéder aux vérifications de calcul, ce qu’elle ne fait pas.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur l’exception d’irrecevabilité

Le recours devant le pôle social est circonscrit à la décision de la caisse qui est contestée, soit en l’espèce la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable portant sur les ROSP 2018 et 2019 des années 2017 et 2018.

Il y a lieu de rappeler que les ROSP sont versées une année N au vu de l’activité de l’année N-1.

Le recours de Mme [B] devant la commission de recours amiable concerne les ROSP perçues en 2018 et 2019 au titre des années 2017 et 2018. Dans ses conclusions, Mme [B] précise que le litige porte sur la ROSP perçue en 2018 pour l’année 2017 et ses demandes concernent la ROSP des années 2017 et 2018. Il n’y a donc pas de discordance entre le recours et les demandes formées à l’audience lesquelles ne peuvent donc pas se voir opposer une irrecevabilité.

Sur les modalités de calcul de la ROSP

Il est constant que le docteur [B] a souscrit à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016 et est en droit, à ce titre, de solliciter le versement de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP).

En souscrivant à cette convention, elle a également accepté les modalités de calcul de la ROSP, le mécanisme de détermination des indicateurs et le mécanisme de correction desdits indicateurs.

Sa contestation porte sur le fait qu’elle n’a pas connaissance des critères utilisés par la caisse pour calculer sa ROSP.

S’agissant des médecins généralistes, la ROSP s’applique aux médecins traitants des adultes (patients âgés d’au moins 16 ans) afin de valoriser la fonction de médecin traitant et d’améliorer les pratiques au regard d’objectifs de santé publique. Cette amélioration des pratiques est évaluée par la caisse à partir d’indicateurs de qualité regroupés en trois volets (suivi des pathologies chroniques, prévention, efficience), chaque indicateur définissant un objectif intermédiaire, un objectif cible, un nombre minimal de patients nécessaire pour prendre en compte l’indicateur (patients qui ont déclaré le médecin comme médecin traitant et n’en ont pas changé en cours d’année et qui ont eu recours à des soins remboursés lors des douze derniers mois précédant la période de calcul), et un nombre de points attribués au médecin en fonction de la réalisation de l’objectif.

Par ailleurs, les points attribués en fonction de la réalisation des objectifs des indicateurs sont calculés sur la base de données médicales qui sont stockées dans le système SNIIRAM, (système d’information inter régimes de l’assurance maladie) qui est lui-même alimenté par les remboursements de soins ou médicaments prescrits par le médecin traitant.

Dans le cadre de la présente instance, la caisse primaire d’assurance maladie verse aux débats deux documents intitulés « Résumé de vos rémunérations » portant sur l’année 2017 et sur l’année 2018, détaillant le calcul de la ROSP, et comprenant le libellé précis des indicateurs, le taux de départ, le taux à la fin de l’année de référence, le nombre de points obtenus en fonction des objectifs et au final le calcul du montant de la ROSP.

Dans ces conditions, le docteur [B], qui dispose nécessairement de l’ensemble des données de son activité qui lui permettent de recalculer elle-même, au besoin avec l’aide de tout professionnel de son choix, les points devant lui être attribués au titre des indicateurs et le montant de la ROSP auquel elle peut prétendre, n’est pas fondée à solliciter la communication de pièces complémentaires de la part de la caisse.

Au contraire, il lui appartient, conformément aux dispositions de l’article 9 du code de procédure civile, de prouver les faits nécessaires au succès de ses prétentions, et de faire valoir quels indicateurs elle conteste, et pour quels motifs précis, au regard des dossiers médicaux de ses patients, elle conteste les points attribués au titre des divers indicateurs. En ne proposant aucun nouveau calcul de la ROSP, et en n’établissant dès lors pas que la caisse n’a pas exécuté de bonne foi la convention du 25 août 2016, le docteur [B] est défaillante dans l’administration preuve qui lui incombe et sera déboutée de ses demandes.

Sur les dépens

L’article 696 du Code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie. Il convient par conséquent de condamner Mme [B], partie perdante, aux entiers dépens de l’instance.

Il apparaît inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne les frais exposés non compris dans les dépens. Il lui sera alloué à ce titre la somme de 800 euros.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal,

Déboute Mme [B] [I] de l’ensemble de ses demandes ;

Condamne Mme [B] [I] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne la somme de 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne Mme [B] [I] aux dépens.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE