Contestation d'une décision d'un organisme portant sur l'immatriculation, l'affiliation ou un refus de reconnaissance d'un droit

MINUTE N° : 25/00160 JUGEMENT DU : 02 Juin 2025 DOSSIER N° : N° RG 24/00064 - N° Portalis DBWZ-W-B7I-C7Y3 AFFAIRE : [I] [M] C/ Organisme C.P.A.M. DE L’AVEYRON

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RODEZ

POLE SOCIAL

COMPOSITION DU TRIBUNAL

PRÉSIDENT : Elodie JOVIGNOT,

ASSESSEURS : Philippe PANIS, Maryline GUILLEMINOT,

GREFFIER : Laurent MARTY,

PARTIES :

DEMANDEUR

M. [I] [M], demeurant [Adresse 1] représenté par Me Marie-Pascale PUECH-FABIE, avocat au barreau d’AVEYRON,

DEFENDERESSE

Organisme C.P.A.M. DE L’AVEYRON, dont le siège social est sis [Adresse 2] représentée par Mme [O] [K], en vertu d’un pouvoir régulier,

Débats tenus à l'audience du : 11 Avril 2025

Jugement prononcé à l'audience du 02 Juin 2025, par mise à disposition au greffe

RAPPEL DES FAITS   Monsieur [I] [M] exploite sous le statut de travailleur indépendant une entreprise d’installation de poêles à bois et cheminées depuis le 1er janvier 2008. Après avoir présenté des douleurs dorsales, il a réalisé des examens médicaux qui ont mis en évidence des discopathies multi étagées.

Le 27 juin 2023, Monsieur [M] s’est vu prescrire un arrêt de travail initial, qui a été prolongé par la suite, par son médecin traitant, le docteur [G] [T].

Le 20 août 2023, Monsieur [M] a transmis à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de l’Aveyron une demande de pension d’invalidité. L’organisme social lui a adressé le 11 septembre 2023 une notification d’irrecevabilité de sa demande, au motif qu’il percevait des indemnités journalières.

Le 31 août 2023, Monsieur [M] a fait l’objet d’une expertise médicale diligentée par son assureur, la société [3] et confiée au docteur [Y] [V], qui a produit son rapport le 4 septembre 2023.

Le 19 septembre 2023, le médecin-conseil de la CPAM de l’Aveyron a examiné Monsieur [M] et son dossier médical. Il a considéré que son arrêt de travail n’était plus médicalement justifié. Aussi, la CPAM de l’Aveyron lui a notifié par courrier en date du 25 septembre 2023 qu’il ne bénéficierait plus d’indemnités journalières à compter du 9 octobre 2023.

Aux fins de contester cette décision, Monsieur [M] a saisi la Commission Médicale de Recours Amiable (CMRA) par courrier en date du 6 novembre 2023, dont elle a accusé réception le 13 novembre 2023. La CMRA a examiné son recours lors de sa séance du 1er février 2024, et confirmé la décision du médecin-conseil de la CPAM de l’Aveyron.

Monsieur [M] a alors saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rodez, par requête reçue au greffe le 9 avril 2024. Après renvois, l’affaire a été rappelée à l’audience du 11 avril 2025.   MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES   Dans le cadre de ses conclusions, soutenues oralement à l’audience par maître PUECH-FABIE, Monsieur [M] a fait valoir que les différents médecins qu’il a consultés ont tous évoqué la question de l’impossibilité de la poursuite de son activité professionnelle en raison de sa pathologie lombaire invalidante. Il a soutenu que la CPAM de l’Aveyron n’avait pas examiné l’hypothèse d’un placement en invalidité avant de considérer que son arrêt de travail n’était plus médicalement justifié. Il a affirmé que l’organisme social n’avait pas tenu compte de l’avis du docteur [V], médecin expert, qu’il lui avait pourtant adressé par courrier recommandé avec avis de réception.

Il a également soutenu la nécessité d’ordonner une mesure d’expertise médicale, afin de se prononcer sur la stabilisation de son état et sur son invalidité, en raison des discordances entre les conclusions des médecins qu’il a consultés et celles du médecin-conseil de la CPAM de l’Aveyron, confirmées par les médecins de la CMRA.

Par conséquent, Monsieur [M] a demandé au pôle social du tribunal judiciaire de Rodez de :   réformer la décision de rejet de la commission de recours amiable du 1er février 2024 ;débouter la caisse primaire d'assurance maladie de l’Aveyron de l'intégralité de ses moyens et prétentions ;juger qu'il est éligible au maintien des indemnités journalières au-delà de la date du 9 octobre 2023, et jusqu'à constatation de la stabilisation de son état, au besoin à dire d'expert ;ordonner une mesure d'expertise médicale confiée à un expert médical spécialisé en chirurgie du rachis lombaire, avec pour mission notamment de :donner un avis sur l'état de stabilisation de Monsieur [M] à la date à laquelle la caisse a décidé d'interrompre le versement des indemnités journalières, soit le 9 octobre 2023, ou à défaut fixer une autre date de stabilisation de l'état de l'assuré ;se prononcer sur l'état d'invalidité de Monsieur [M], à compter de la date qui aura été proposée en réponse à la question précédente, en précisant la catégorie et le taux de pension ;juger que monsieur [I] [M] sera éligible au bénéfice d'une pension d'invalidité à l'expiration du service des indemnités journalières ;condamner la caisse primaire d'assurance maladie de l’Aveyron au paiement d'une indemnité de 2.200 € en application de l'article 700 du code de procédure civile ;condamner la caisse primaire d'assurance maladie de l’Aveyron à supporter les entiers dépens. Dans le cadre de ses conclusions, soutenues oralement à l’audience, la CPAM de l’Aveyron a rappelé que son service médical avait la possibilité, lorsqu’il constatait la stabilisation de l’état de santé d’un assuré, de notifier une fin d’indemnités journalières sans pour autant devoir donner un avis favorable au versement d’une pension d’invalidité. A ce titre, elle a soutenu qu’il appartenait au requérant de solliciter une nouvelle fois le bénéfice d’une pension d’invalidité.

Elle a également soutenu qu’aucun des arguments du requérant n’était susceptible de remettre en cause l’appréciation médicale concordante de son médecin-conseil et de la CMRA. Elle a indiqué n’avoir procédé à aucun paiement d’acte de kinésithérapie pour Monsieur [M] sur la période du 4 janvier 2023 au 23 octobre 2024. Elle a estimé que sa demande d’expertise n’était pas justifiée.

Par conséquent, la CPAM de l’Aveyron a demandé au pôle social du tribunal judiciaire de Rodez de déclarer irrecevable le recours de Monsieur [M], de le débouter de ses fins et demandes, de le condamner à lui payer la somme de 1 400 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et de le condamner aux dépens.

En application des dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.   

L’affaire a été mise en délibéré au 2 juin 2025, par mise à disposition au greffe.  

  MOTIFS

Sur la recevabilité du recours Selon les dispositions des articles L.142-1 et L.142-8 du Code de la sécurité sociale, les décisions relatives au contentieux de la sécurité sociale peuvent faire l'objet de recours contentieux devant les tribunaux de grande instance spécialement désignés.   Aux termes des articles L.142-4 et R.142-1-A du même code, ce recours contentieux doit être précédé d’un recours préalable et le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée.   L’article 641 du Code de procédure civile prévoit que lorsqu'un délai est exprimé en jours, celui de l'acte, de l'événement, de la décision ou de la notification qui le fait courir ne compte pas.

Selon l’article 642 du même code, tout délai expire le dernier jour à vingt-quatre heures et le délai qui expirerait normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé est prorogé jusqu'au premier jour ouvrable suivant.                         En l’espèce, Monsieur [M] a saisi la CMRA dans les deux mois suivant la notification de la décision contestée. La CMRA s’est prononcée lors de sa séance du 1er février 2024. L'accusé-réception du courrier lui ayant notifié la décision de la CMRA n'étant pas produit, le tribunal ne peut pas déterminer si elle a bien saisi le pôle social du Tribunal judiciaire de Rodez dans les deux mois suivant la décision de la CMRA.

En l'absence de production de cet accusé-réception et en l'absence de contestation sur la recevabilité du recours de Monsieur [M], ce dernier sera déclaré recevable.

Sur le fond Aux termes de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale : « L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l'article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail [...] »   Selon l’article L. 315-1 du même code, « I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles. […]»   Selon l’article L.315-2 du même code : « I.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l'article L. 315-1 s'imposent à l'organisme de prise en charge. [...] III. Si, indépendamment des dispositions du présent article relatives à la procédure d'accord préalable, le service du contrôle médical estime qu'une prestation mentionnée aux articles L. 160-8 et L. 321-1 n'est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l'assuré ou le bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, en suspend le service. En cas de suspension du service des indemnités mentionnées à l'article L. 321-1, la caisse en informe l'employeur. Lorsque le service du contrôle médical estime, à l'issue de l'examen d'un assuré, qu'une prescription d'arrêt de travail n'est pas ou n'est plus médicalement justifiée, l'intéressé en est directement informé. Sauf si le service du contrôle médical en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé. Les contestations d'ordre médical portant sur cette décision sont soumises aux règles prévues au chapitre II du titre IV du livre Ier. »   Il est constant que la consolidation correspond au moment où les lésions organiques et physiologiques de la victime sont stabilisés définitivement, tel qu'un traitement n'est plus nécessaire, si ce n'est pour éviter une aggravation et cela même s'il subsiste encore des troubles.   En l’espèce, le médecin-conseil de la CPAM a estimé le 21 septembre 2023 que l'état de santé de Monsieur [M] était stabilisé, qu'il ne nécessitait plus d'arrêt et qu'il ne relevait pas d'une invalidité. Il a mentionné que Monsieur [M] souffrait de discopathies dégénératives multi-étagées, que l'examen clinique était sans particularité, qu'il n'y avait pas d'indication chirurgicale, pas d'avis spécialisé ou de traitement particulier. Il a noté que le seul traitement était le Doliprane à la demande et que les douleurs diminuaient avec la limitation des efforts.

Monsieur [M] produit divers éléments médicaux aux fins d’attester de l’absence de stabilisation de sa pathologie : -   Un rapport d’expertise du docteur [Y] [V], réalisé à la demande de l’assureur de Monsieur [M], daté du 4 septembre 2023, et dans lequel le médecin relève : « des douleurs associées à un enraidissement tout à fait significatif de la colonne thoraco-lombaire, notamment lors de mobilisations actives. Sur le plan neurologique, il existe un discret déficit sur la flexion plantaire du côté droit […] les mobilités des deux épaules restent physiologiques et symétriques mais douloureuses sur les mouvements d’élévation. […] Monsieur [M] présente depuis environ un an et demi des douleurs de lombosciatalgie, particulièrement invalidantes. Celles-ci sont apparues sans notion de traumatisme […] il s’agit d’un état pathologique. […] les arrêts maladie sont médicalement justifiés en ITT du 27/06/2023 jusqu’au jour de notre examen. Monsieur [M] a récemment débuté des séances de kinésithérapie. Les douleurs restent à ce jour particulièrement invalidantes, raison pour laquelle nous ne pouvons pas considérer son état de santé comme stabilisé. Nous souhaiterions revoir cet assuré dans un délai de six mois […] » -     Un courrier du docteur [E] [P], chirurgien, qui a examiné Monsieur [M] le 4 mars 2024 et qui note : « Au vu de l’examen clinique et des examens radiographiques ces symptômes sont bien expliqués par une discopathie lombaire L4S1 bilatérale avec débord discal postérolatéral diffus en L4L5 et L5S1 à l’origine d’un rétrécissement des récessus latéraux. Dans ces conditions, il me semble difficile qu’il puisse conserver son activité professionnelle en l’état. » -     Un autre courrier du docteur [P], suite à une consultation de Monsieur [M] en date du 5 novembre 2024, dans lequel il précise ne pas prescrire de séances de kinésithérapie, inadaptées à sa pathologie.

De son côté, la CPAM fait valoir que les éléments contenus dans les courriers du docteur [P] n’apportent pas d’éléments évolutifs quant à la pathologie dont souffre Monsieur [M]. Elle souligne que, contrairement à ce que mentionne le Docteur [V], Monsieur [M] n'a jamais réalisé de séance de kinésithérapie entre janvier 2023 et le 23 octobre 2024.

En outre, la CPAM relève que les considérations du chirurgien soutiennent le fait que la poursuite de l'activité professionnelle n’est pas possible, ce qui « confirme la problématique socio-professionnelle qui ne peut pas être réglée par des prolongations itératives d’arrêt de travail ».

Enfin, la caisse précise que Monsieur [M] n'a pas soumis à ses services de nouvelle demande d'invalidité.

Il ressort de l'ensemble de ces éléments que si les douleurs de Monsieur [M] ne sont pas remises en cause, son état ne connaît plus aucune évolution, puisqu'aucune chirurgie n'est envisagée, qu'il n'a aucun traitement si ce n'est du Doliprane et qu'il ne suit aucun soin. C'est donc à juste titre que le médecin-conseil de la CPAM a pu considérer que son état était stabilisé et qu'il ne relevait plus d'un arrêt de travail.

S'agissant de son placement en invalidité, il appartient à [I] [M] de faire des démarches afin de présenter un dossier d'invalidité. Pour autant, si son état de santé pouvait être incompatible avec la reprise de son travail, il n'est pas exclu qu'il soit apte à exercer un autre emploi. C'est d'ailleurs le raisonnement qu'a suivi le médecin-conseil pour estimer que sa capacité de travail n'était pas réduite des deux-tiers et qu'il ne relevait en conséquence pas d'une invalidité.

Monsieur [M] sera donc débouté de sa demande d'expertise et de sa demande visant à réformer la décision de rejet de la commission de recours amiable du 1er février 2024.

Sur les dépens Aux termes de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.   

En l’espèce, Monsieur [M] succombant, il sera condamné aux dépens.

Sur l'application de l'article 700 du Code de procédure civile   L’article 700 du Code de procédure civile dispose que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.     Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.             En l’espèce, l'équité commande de ne pas faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS   Le Pôle social du Tribunal judiciaire de Rodez, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe,      Déclare recevable le recours de Monsieur [I] [M] ;   Déboute Monsieur [I] [M] de l'ensemble de ses demandes ;

Condamne Monsieur [I] [M] aux entiers dépens de l'instance ;

Dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile ;   Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 2 juin 2025, et signé par le président et le greffier.       LE GREFFIER                                                                   LE PRÉSIDENT