Contestation d'une décision d'un organisme portant sur l'immatriculation, l'affiliation ou un refus de reconnaissance d'un droit

Grosse + copie

délivrées le

à

3e chambre sociale

ARRÊT DU 19 Juin 2025

Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 21/01391 - N° Portalis DBVK-V-B7F-O4VG

ARRÊT n°

Décision déférée à la Cour : Jugement du 26 JANVIER 2021 POLE SOCIAL DU TJ DE [Localité 8]

N° RG19/346

APPELANTE :

[11]

[Adresse 1]

[Adresse 12]

[Localité 3]

Représentant : M. [J] (Membre de l'entrep.) en vertu d'un pouvoir général

INTIMEE :

[9] aux droits du [10]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentant : Me Françoise AURAN-VISTE de la SCP AURAN-VISTE & ASSOCIES, avocat au barreau de BEZIERS

COMPOSITION DE LA COUR :

L'affaire a été débattue le 03 AVRIL 2025, en audience publique, devant la Cour composée de :

Mme Anne MONNINI-MICHEL, Conseill're, faisant fonction de Présidente

Madame Magali VENET, Conseillère

M. Patrick HIDALGO, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL

ARRÊT :

- contradictoire;

- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;

- signé par Mme Anne MONNINI-MICHEL, Présidente, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier.

*

* *

EXPOSE DU LITIGE

La société [11] est prestataire en appareillages médicaux spécialisés dans l'assistance respiratoire à domicile.

Le 30 novembre 2016, le Docteur [M] prescrit à Madame [B] [O] un traitement OLT 1.00 Oxygénothérapie à long terme en poste fixe code LPP 1136581 et émet une demande d'entente préalable.

Ce traitement est modifié en traitement OLT 2.19 Oxygénothérapie à long terme déambulation SCALEO, INOGE N ONE G3, code LPP 1138315 à compter du 19 décembre 2016 par le Dr [M]; lequel va également émettre une demande d'entente préalable modifiée le 19 décembre 2016.

Ce traitement sera prolongé à plusieurs reprises par le Docteur [K] [C]

Ainsi, une demande d'entente préalable sera établie le 19 janvier 2018 par le Docteur [C] pour une prolongation du traitement à compter du 18 décembre 2017.

Selon décision du 27 février 2018, la [5] a donné un avis défavorable pour l'assistance respiratoire à domicile-forfait 2 pendant 1 an à compter du 18 décembre 2017 pour le motif suivant : hors critère de prise en charge.

Après rejet de son recours devant la commission de recours amiable, la société [11] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Carcassonne le 20 mai 2019.

Selon jugement du 26 janvier 2021, cette juridiction a :

- débouté la société [11] de l'ensemble de ses demandes,

- laissé aux parties la charge de leurs propres dépens.

Par lettre recommandée avec accusé de réception du 1ier mars 2021 reçue le 2 mars 2021, la société [11] a régulièrement interjeté appel de cette décision qui lui a été notifié le 2 février 2021.

L'affaire a été appelée à l'audience du 3 avril 2025.

A l'audience, la société [11] représentée par Monsieur [Z] [N] muni d'un pouvoir régulier soutient ses écritures déposées le 20 juillet 2022 et demande au tribunal de :

déclarer recevable son recours,

d'annuler les décisions rendues par la caisse et sa commission de recours amiable en date des 27 février 2018 et 28 février 2019,

de prendre acte de l'accord tacite de la Caisse cette dernière n'ayant pas répondu dans le délai de 15 jours qui lui était imparti,

d'ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (OLT 2.19 Oxygénothérapie à long terme déambulation SCALEO, INOGE N ONE G3, code LPP 1138315) de Madame [V] [O] pour la période du 18 décembre 2017 au 17 décembre 2018,

de réformer le jugement entrepris par le tribunal judiciaire en date du 26 janvier 2021,

de condamner la [7] au paiement de la somme de 1000€ au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

d'assortir la décision de l'exécution provisoire,

de débouter la [7] de l'ensemble de ses demandes.

La [7] venant aux droits de la [6] (ex [10]) sollicite de :

- débouter la société [11] de l'ensemble de ses demandes et de confirmer le jugement du 26 janvier 2021 en toutes ses dispositions,

- confirmer la décision de la commission de recours amiable du 28 février 2019 concernant le refus de prise en charge du forfait des prescriptions du 18/12/2017 au 17/12/2018 pour Madame [O] [B],

- débouter la société [11] de toute demande d'expertise médicale sollicitée à titre subsidiaire,

- condamner la société [11] à lui payer la somme de 1000€ au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.

En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie expressément, pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions déposées par les parties pour l'audience du 3 avril 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Au visa de l'article L211-1 du code des relations entre le public et l'administration (CRPA), la société [11] soutient que la décision de la caisse est insuffisamment motivée. Elle considère également qu'en l'absence de réponse de l'organisme social dans le délai de 15 jours à la demande d'entente préalable, l'accord de la caisse est tacite et que dans la mesure où elle n'a pas relevé le caractère tardif de l'entente préalable dans son refus, elle ne peut s'en prévaloir par la suite. Elle rappelle qu'il existe un délai de tolérance pour l'envoi des demandes d'entente préalable compte tenu de la nature du traitement d'oxygénothérapie.

Sur le fond, elle mentionne que le traitement de Madame [O] est médicalement justifié, que la caisse a pris en charge les précédents traitements sans que les critères visés et l'étiologie mentionnée par le médecin prescripteur aient changé.

Subsidiairement, elle demande l'organisation d'une expertise.

En réponse, la caisse rappelle que les premiers juges ont relevé que la société [11] a transmis la demande d'entente préalable à la caisse plus d'un mois suivant le début du traitement et qu'ainsi elle ne peut se prévaloir d'un accord tacite dès lors que la demande d'entente préalable n'a pas été adressé antérieurement ou dans un temps voisin du traitement.

Sur le fond, elle indique que la prescription médicale du Dr [C] du 19 janvier 2018 se caractérisait par un changement de prestations et qu'en l'absence d'éléments nouveaux sur le plan médical (gazométrie en air ambiant hors critère), la prise en charge n'était pas fondée.

L'article R165-23 du Code de la sécurité sociale prévoit que lorsque la prise en charge des produits ou prestations mentionnés à l'article L165-1 du même code est subordonnée à une entente préalable de l'organisme social « l'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de 15 jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable ».

En l'espèce, il ressort des pièces produites que la demande d'entente préalable établie par le Docteur [C] le 19 janvier 2018 pour le traitement de Madame [O] pour la période démarrant le 18 décembre 2017 est parvenue à la caisse le 8 février 2018.

La Caisse ne justifie pas avoir répondu dans les 15 jours puisque son refus est daté du 27 février 2018 soit au delà de ce délai de 15 jours.

Si la caisse soutient que la demande d'entente préalable n'a pas été adressée antérieurement ou dans un temps voisin du traitement, la cour relève que :

- la caisse n'a pas retenu ce motif pour refuser sa prise en charge alors même qu'elle ne pouvait manquer de relever dans le cadre de son instruction le fait que le traitement avait déjà été entrepris,

- les précédentes demandes d'entente préalable concernant Madame [O] ont été prises en charge alors même qu'elles ont été adressées postérieurement au début du traitement,

- il n'est pas contestable que le traitement en oxygénothérapie est un traitement à long terme et que selon les termes même de la circulaire CIR629/2006 du 1ier juin 2006 « en pratique l'initialisation des traitements d'oxygénothérapie à long terme intervient le plus souvent avant que la demande d'entente préalable valant prescription ne soit formulée »,

- l'intervention de la société [11] prestataire est conditionnée par les prescriptions médicales, laquelle n'a été établie que le 19 janvier 2018 et qu'il ne peut donc lui être imputée les conséquences du retard dans la prescription médicale.

Dès lors, la société [11] est fondée à se prévaloir de l'accord tacite de la caisse, cette dernière ayant répondu au-delà du délai de 15 jours visé à l'article R165-23 du code de la sécurité sociale.

Sans qu'il soit nécessaire d'examiner les autres moyens de l'appelante, la décision dont appel sera réformée.

Il est fondé d'allouer à la société [11] une somme de 500€ au titre de ses frais irrépétibles.

Il n'y a pas d'exécution provisoire à ordonner dans la mesure où le présent arrêt est le titre exécutoire.

PAR CES MOTIFS

La cour,

INFIRME le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Carcassonne en ses entières dispositions,

Statuant à nouveau,

DIT que la [7] venant aux droits du [10] devra prendre en charge le traitement du traitement (OLT 2.19 Oxygénothérapie à long terme déambulation SCALEO, INOGE N ONE G3, code LPP 1138315) de Madame [V] [O] pour la période du 18 décembre 2017 au 17 décembre 2018,

CONDAMNE la [7] venant aux droits du [10] à verser à la société [11] la somme de 500€ au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE la [7] venant aux droits du [10] aux entiers dépens.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE