Contestation d'une décision d'un organisme portant sur l'immatriculation, l'affiliation ou un refus de reconnaissance d'un droit

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AU FOND

DU 13 JUIN 2025

N°2025/266

Rôle N° RG 23/10274 - N° Portalis DBVB-V-B7H-BLXF6

[D] [S]

C/

Etablissement [5]

Copie exécutoire délivrée

le 13 juin 2025:

à :

Me France CHAMPOUSSIN

avocat au barreau de NICE

Me Stéphane CECCALDI

avocat au barreau de MARSEILLE

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du TJ de [Localité 6] en date du 08 Juin 2023, enregistré au répertoire général sous le n° 22/00508.

APPELANT

Monsieur [D] [S], demeurant [Adresse 1]

représenté par Me France CHAMPOUSSIN, avocat au barreau de NICE substitué par Me Inès AMAR, avocat au barreau D'AIX-EN-PROVENCE

INTIMEE

Etablissement [5], demeurant [Adresse 2]

représentée par Me Stéphane CECCALDI de la SELASU SELASU CECCALDI STÉPHANE, avocat au barreau de MARSEILLE substituée par Me Coralie ELETTI, avocat au barreau de MARSEILLE

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 23 Avril 2025, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Corinne AUGUSTE.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 13 Juin 2025.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 13 Juin 2025

Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Corinne AUGUSTE, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*-*-*-*-*

EXPOSÉ DU LITIGE

M. [D] [S] [l'assuré], salarié de la société [3], a été placé le 18 mars 2018 en arrêt de travail prolongé le 5 avril 2018, puis a repris le travail le 8 juillet 2018, dans le cadre d'un mi-temps thérapeutique.

La [4] lui a refusé le 4 septembre 2018 2019 le versement des indemnités journalières à compter du 15/09/2018 au motif que son médecin-conseil a estimé que son arrêt de travail n'est plus médicalement justifié.

Sur contestation de l'assuré et après expertise technique réalisée le 23 septembre 2021, la caisse a maintenu le 8 octobre 2021 sa décision initiale.

L'assuré a saisi le 3 juin 2022 le pôle social d'un tribunal judiciaire.

Par jugement en date du 8 juin 2023, le tribunal judiciaire de Nice, pôle social, après avoir jugé le recours recevable, l'a rejeté, a débouté l'assuré de l'intégralité de ses demandes, et l'a condamné aux dépens.

L'assuré en a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.

Par conclusions en réponse remises par voie électronique le 31 mars 2025, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, l'assuré sollicite avant dire droit une expertise médicale et demande à la cour de surseoir à statuer dans l'attente du dépôt du rapport de l'expert.

A titre subsidiaire, il lui demande de:

* annuler la décision de la caisse du 4 septembre 2018 et sa confirmation par une décision explicite de rejet de la commission de recours amiable du 25 avril 2022,

* juger que son état de santé justifie le bénéfice des indemnités journalières sur la période du 15 septembre 2018 au 31 août 2020,

* ordonner le versement des indemnités journalières sur les périodes suivantes:

- mi-temps thérapeutique du 3 novembre 2018 au 6 septembre 2019,

- arrêt maladie du 7 juin 2019 au 31 août 2019,

- mi-temps thérapeutique du 1er septembre 2019 au 31 août 2020,

- cure thermale du 7 juin 2019 au 27 juin 2019,

* condamner la caisse à lui payer la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile outre les entiers dépens.

Par conclusions remises par voie électronique le 15 novembre 2024, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse sollicite la confirmation du jugement en toutes ses dispositions et demande à la cour de condamner 'la partie succombante' à lui payer la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS

Pour débouter l'assuré de ses demandes, les premiers juges ont retenu que les conclusions de l'expertise sont claires, précises, motivées et non-empreintes d'incohérences et qu'elles ne sont pas contredites par les éléments produits par le demandeur.

Exposé des moyens des parties:

L'assuré argue d'une part que le refus opposé par la caisse repose sur les conclusions de son médecin-conseil qu'il allègue n'avoir jamais rencontré et que les conclusions de l'expertise technique ne répondent pas à la mission pour ne pas se fonder sur la date du 15 septembre 2018, date d'effet de l'arrêt des indemnités journalières de sécurité sociale mais sur la date à laquelle a eu lieu l'examen du 23 septembre 2021, soit près de trois ans plus tard.

Il ajoute que de nombreux documents n'ont pas été portés à la connaissance de l'expert lors de cet examen et argue que le médecin du travail lors de la visite de reprise en juillet 2018 a estimé que son état de santé nécessitait une reprise à temps partiel thérapeutique à 60%, avis confirmé le 11 octobre 2018 et que lors de la visite du 13 août 2021, ce médecin a pointé la nécessité qu'il bénéficie d'un véhicule avec boîte automatique dans le cadre de son poste de travail.

Il soutient que son état de santé ne lui permettait pas de reprendre son poste de travail à temps plein et que la suspension des indemnités journalières du 15 septembre 2018 au 31 août 2020 n'est pas justifiée.

La caisse lui oppose que l'expertise technique est claire, précise motivée et dénuée de contradiction, qu'elle s'impose aux parties et à la juridiction, que les pièces médicales produites par l'assuré portant sur la période antérieure au 15 septembre 2018 ne contredisent pas ses conclusions, que celles portant sur la période postérieure ne sont pas davantage de nature à remettre en question les conclusions de l'expert en ce qu'elles ne sont pas de nature à le rendre inapte à l'exercice d'une activité professionnelle quelconque.

Réponse de la cour:

Selon l'article L.321-1 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue de la loi 2015-1702 en date du 21 décembre 2015, l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L.162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret.

L'incapacité de reprendre le travail est distincte de l'aptitude du salarié à reprendre le poste qui était le sien à l'issue de son arrêt de travail et s'entend non de l'inaptitude de l'assuré social à reprendre son emploi antérieur à son arrêt de travail, mais à celle d'exercer une activité salariée quelconque.

Il résulte de l'article L.141-1 du code de la sécurité sociale que les contestations d'ordre médical, relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, donnent lieu à une expertise médicale et l'article L.141-2 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable, dispose que l'avis technique de l'expert s'impose à l'intéressé comme à la caisse. Au vu de celui-ci, sur demande d'une partie, le juge peut ordonner une nouvelle expertise.

Avant de conclure le 23 septembre 2021 que l'état de santé de l'assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 15/06/2018, l'expert [U] reprend:

* les éléments et doléances de l'assuré lors de l'examen réalisé le 23 septembre 2021, en indiquant qu'il a été placé en arrêt maladie à compter du 18.03.2018 pour une poussée de lombo-sciatique bilatérale prédominant à droite, puis à nouveau en arrêt maladie le 05.04.2018 pour ce problème de lombo-sciatalgie, qu'il a repris à mi-temps thérapeutique le 08.07.2018 à 60% ses activités (tout en relevant que sur le certificat de reprise est noté mi-temps), que l'assuré est reconnu en invalidité catégorie 1 pour des lombalgies avec hernies discales depuis le 1er mai 2018 et se plaint de 'persistance de lombalgies avec irradiations sciatalgiques au niveau des 2 membres inférieurs prédominant à droite', de 'cervicalgies' et qu'il existerait une 'expansion douloureuse à la toux et à l'éternuement ou lors du changement de la position allongée à la position assise',

* liste les documents qui lui ont été présentés: certificat du Dr [F] du 14.7.2021, IRM du rachis lombaire du 16.09.2021 'discopathie dégénérative L5-S1" et IRM du rachis cervical du 13.12.2018: 'lipping ostéophytique C6-C7 avec pincement du disque. Absence de hernie discale.sténose foraminale droite C3-C4",

* précise les éléments issus de l'examen clinique qu'il a réalisé, indiquant, notamment, concernant:

- le rachis cervical: 'statique normale', 'la palpation ne retrouve ni contracture musculaire, ni point douloureux électif', précisant 'les mouvements sont déclarés sensibles en fin de course',

- le rachis dorso-lombaire: 'statique normale', 'la palpation ne retrouve ni contracture musculaire, ni point douloureux électif', précisant flexion antérieure et extension 'ébauchées', inclinaisons latérales limitées aux 2/3,

- l'examen neurologique: marche aux 3 modes effectuée, les réflexes sont présents et symétriques, force musculaire normale, Lasègue bilatéral à 50°, la position assise membres inférieurs tendus sur le tronc ne peut être effectuée, la sensibilité est normale.

*précise que 'l'examen de ce jour est globalement superposable à celui constaté par le médecin-conseil'.

Ainsi que retenu avec pertinence par les premiers juges, les conclusions de cette expertise sont claires, précises et dépourvues d'ambiguïté.

La circonstance que le médecin du travail ait le 09/08/2018, soit un mois avant la date retenue pour la fin du versement des indemnités journalières, proposé la 'prolongation du temps partiel thérapeutique' en maintenant sa précédente préconisation de mise à disposition d'une souris ergonomique avec tapis reposant le poignet, puis le 06/09/2019, un 'mi-temps thérapeutique 60% jusqu'à fin septembre à renouveler ensuite si nécessaire', puis le 12/06/2020, un 'temps partiel à continuer (60%)', puis que lors de la visite du 18/09/2020, qu'il ait mentionné 'Il peut reprendre à 80% de temps de travail', et le 13/08/2021 qu'il 'a besoin d'un véhicule avec boîte automatique pour son travail' ne sont pas de nature à contredire les conclusions de l'expertise technique dés lors que le critère d'appréciation pour le versement des indemnités journalières au titre du régime maladie, n'est pas celui d'un état de santé permettant la reprise du poste de travail occupé par l'assuré avant son arrêt maladie mais celui de la reprise d'une activité professionnelle quelconque.

Contrairement à ce qu'allègue l'assuré l'expertise technique répond à la question 'dire si l'état de l'assuré lui permettait de reprendre une activité professionelle quelconque à la date du 15/09/2018", la seconde question devenant inopérante du fait de sa réponse positive à celle-ci.

C'est donc par des motifs pertinents que les premiers juges ont rejeté la demande de nouvelle expertise et jugé qu'à la date du 15 septembre 2018, l'assuré était apte à la reprise d'une activité professionnelle quelconque.

Le jugement entrepris doit être intégralement confirmé et les dépens doivent être mis à la charge de l'assuré, ce qui fait obstacle à ce qu'il puisse utilement soliciter le bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

Compte tenu de la disparité de situation, il ne paraît pas inéquitable de laisser à la charge de la caisse les frais qu'elle a été amenée à exposé pour sa défense en cause d'appel.

PAR CES MOTIFS,

- Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,

y ajoutant,

- Déboute M. [D] [S] de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

- Déboute la [4] de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

- Condamne M. [D] [S] aux dépens d'appel.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE