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Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 24/01456 - N° Portalis DB3S-W-B7I-ZSGH Jugement du 05 MARS 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE [Localité 5]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 05 MARS 2025

Serv. contentieux social Affaire : N° RG 24/01456 - N° Portalis DB3S-W-B7I-ZSGH N° de MINUTE : 25/00667

DEMANDEUR

Monsieur [S] [V] [Adresse 1] [Localité 4] comparant

DEFENDEUR

[8] [Adresse 2] [Localité 3] dispensée de comparution

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 05 Février 2025.

Madame Laure CHASSAGNE, Présidente, assistée de Monsieur Philippe LEGRAND, assesseur, et de Madame Dominique RELAV, Greffier.

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Laure CHASSAGNE, Juge, assistée de Dominique RELAV, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Par décision du 17 janvier 2024, la [6] ([7]) de la [9] a refusé de verser des prestations en espèces à M. [S] [V] (maintien de salaire) pour la journée du 12 janvier 2024 au motif qu’il était absent de son domicile lors du passage du médecin contrôleur.

Par courrier du 26 mars 2024, la [7] a indiqué à M. [V] qu’elle confirmait sa décision notifiée le 17 janvier 2024.

Par courrier du 22 mai 2024, la commission de recours amiable de la [9] a indiqué à M. [V] qu’il l’avait saisie hors délai et qu’elle n’était plus en mesure de statuer sur son dossier.

C’est dans ce contexte que M. [V] a, par requête reçue par le greffe le 1er juillet 2024, saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision de la [7].

A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée à l’audience du 5 février 2025, date à laquelle les parties ont été entendues en leurs observations.

M. [V], comparant, demande au tribunal d’annuler la décision de la [7] de la [9] du 17 janvier 2024 et de se voir indemniser la journée du 12 janvier 2024.

Il expose qu’au début du mois de janvier 2024, il a subi une opération des reins, qu’il est sorti de la clinique le 10 janvier 2024 et que le 12 janvier 2024, il s’est rendu au laboratoire pour faire des analyses vers 14 heures.

Par courriel du 4 février 2025, la [7] a sollicité un renvoi et une dispense de comparution.

L’affaire a été retenue.

Suite à l’audience, les parties ont transmis des notes en délibéré non autorisées par le tribunal qui n’en tiendra dès lors pas compte.

L’affaire a été mise en délibéré le 5 mars 2023

MOTIFS DE LA DÉCISION

La [9] dispose d’un régime spécial de la sécurité sociale régie par le décret n° 2004-174 du 23 février 2004.

Selon les dispositions de l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :

1° D'observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail.

En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1.

En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d'activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 114-17-1.

Selon les dispositions de l’article R. 323-11-1 du même code, le praticien indique sur l'arrêt de travail :

- soit que les sorties ne sont pas autorisées ;

- soit qu'elles le sont. Dans ce cas, l'assuré doit rester présent à son domicile de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 h, sauf en cas de soins ou d'examens médicaux. Toutefois, le praticien peut, par dérogation à cette disposition, autoriser les sorties libres. Dans ce cas, il porte sur l'arrêt de travail les éléments d'ordre médical le justifiant.

Le praticien indique également sur l'arrêt de travail s'il autorise l'exercice de certaines activités en dehors du domicile.

L’article R. 323-12 du code de la sécurité sociale dispose que la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L. 324-1.

Il résulte de ces dispositions que les caisses primaires d'assurance maladie sont fondées à refuser le bénéfice des indemnités journalières lorsque le bénéficiaire s'absente de son domicile en dehors des heures de sortie autorisées par le médecin ayant prescrit l'arrêt de travail, sans accord préalable de la caisse.

En l’espèce, M. [V] ne produit pas son arrêt de travail permettant d’établir si son médecin l’autorisait ou non à sortir.

En tout état de cause, M. [V] indique qu’il est sorti de son domicile en dehors des horaires autorisés soit entre 14 h et 16h.

Il ressort des pièces versées aux débats que le docteur [I] [F] avait été mandaté par la [7] de la [9] pour pratiquer une contre visite médicale auprès de M. [V] pour un arrêt de travail du 9 janvier 2024 au 14 janvier 2024 et que le 12 janvier 2024, le docteur [I] [F] s’est présenté au domicile de M. [V] et que ce dernier était absent.

Le mandat ne précise pas l’heure de passage du médecin mandaté et indique : « Absence de réponse » et « Patient examiné : non ».

M. [V] qui conteste le non versement de ses indemnités journalières par la [7] indique qu’il s’est rendu dans un laboratoire d’analyse médicale après 14 heures et non le matin pour éviter une file d’attente, étant affaibli. Il produit à cet égard une ordonnance médicale du 10 janvier 2024 aux fins de « Faire pratiquer vendredi NFS CRP » et justifie que le vendredi 12 janvier 2024, il a fait l’objet d’analyses médicale à 14h19.

Toutefois, cette absence n'est pas motivée par un cas de force majeure ; elle a un caractère volontaire puisque M. [V] ne justifie pas avoir été dans l’impossibilité de se rendre au laboratoire à un autre horaire, et constitue donc une inobservation des dispositions sus-visées de sorte que la caisse était en droit de refuser le versement des indemnités journalières.

Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 24/01456 - N° Portalis DB3S-W-B7I-ZSGH Jugement du 05 MARS 2025

Il convient de rappeler que la décision de non-attribution des indemnités journalières versées ne constitue pas une sanction à caractère de punition mais une action en répétition de l'indu ; elle est donc exclusive de tout contrôle de l'adéquation du montant des sommes dues à la gravité des manquements de l'assuré.

Dès lors, il convient de rejeter la demande de M. [V].

Sur les mesures accessoires

M. [V], partie perdante, sera condamné aux dépens en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe ;

Rejette la demande de M. [S] [V] de bénéfice des indemnités journalières pour la journée du 12 janvier 2024 ;

Condamne M. [S] [V] aux dépens ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel à l'encontre de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d'un mois à compter de sa notification,

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

La Greffière, La Présidente, Dominique RELAV Laure CHASSAGNE