Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.

C6

N° RG 23/02560

N° Portalis DBVM-V-B7H-L4SX

N° Minute :

Notifié le :

Copie exécutoire délivrée le :

Me Isabelle BRESSIEUX

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU JEUDI 13 FEVRIER 2025

Appel d'une décision (N° RG 19/01024)

rendue par le Pole social du TJ d'[Localité 5]

en date du 25 mai 2023

suivant déclaration d'appel du 12 juillet 2023

APPELANTE :

Madame [M] [Z]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Me Isabelle BRESSIEUX, avocat au barreau d'ANNECY substitué par Me Antoine GIRARD-MADOUX, avocat au barreau de CHAMBERY

INTIMEE :

Organisme [11]

Service contentieux

[Adresse 2]

[Localité 4]

comparante en la personne de Mme [Y] [I] régulièrement munie d'un pouvoir

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

Mme Elsa WEIL, Conseiller,

Assistés lors des débats de Mme Chrystel ROHRER, Greffier,

En présence de Mme Laëtitia CHAUVEAU, Juriste assistant,

DÉBATS :

A l'audience publique du 12 novembre 2024,

Mme Elsa WEIL, Conseiller chargée du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et M. Pascal VERGUCHT, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs dépôts de conclusions et observations,

Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu.

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Mme [M] [Z], masseur-kinésithérapeute depuis 1992, a fait l'objet d'un contrôle de son activité par la [10] sur la période du 1er août 2016 au 18 mars 2019.

Par courrier en date du 23 juillet 2019, la [7] lui a notifié, un constat d'anomalies du fait du non-respect de la [15] pour un montant total de 14.917,22 €.

Par courrier du 16 septembre 2019, la [6] l'informait de son intention de mettre en 'uvre la procédure de pénalité financière.

Le 18 septembre 2019, Mme [M] [Z] saisissait la commission de recours amiable, qui, à la suite de ses observations, par décision du 24 octobre 2019, ramenait l'indu à la somme de 13 399, 16€.

Par courrier en date du 22 octobre 2019, que Mme [M] [Z] contestait avoir reçu, la [6] informait celle-ci qu'en l'absence d'observations de sa part, suite à la lettre du 16 septembre, son dossier serait examiné en commission le 5 novembre 2019.

A cette date, et en l'absence de Mme [M] [Z], la commission retenait la matérialité et la gravité des faits et proposait une pénalité financière de 5000€.

Par courrier du 25 novembre, Mme [M] [Z] adressait ses observations à la caisse et contestait tant l'indu que toute pénalité à venir.

Par courrier du 17 décembre 2019, la [9] notifiait à Mme [M] [Z] la décision de pénalité financière dans laquelle elle mentionnait que la décision pouvait être contestée dans les deux mois de sa réception.

Par requête déposée le 20 décembre 2019, Mme [M] [Z] saisissait le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy afin de contester la décision de la commission de recours amiable du 24 octobre 2019 et contre la décision à venir fixant des pénalités financières.

Par jugement en date du 25 mai 2023, le pôle social du Tribunal Judiciaire d'Annecy a notamment, avec exécution provisoire :

-constaté ne pas être saisi de la contestation de la pénalité financière,

-débouté la [9] de ses demandes relatives à la pénalité financière notifiée le 17 décembre 2019,

-débouté Mme [M] [Z] de ses demandes et confirmé l'indu tel que notifié par la commission de recours amiable dans sa décision du 24 octobre 2019,

-condamné Mme [M] [Z] à verser à la [9] la somme de 13 399, 16€ au titre des anomalies de facturations telles que confirmées par la commission de recours amiable dans sa décision du 24 octobre 2019,

-condamné Mme [M] [Z] aux entiers dépens.

Le 12 juillet 2023, Mme [M] [Z] a interjeté appel de cette décision.

Les débats ont eu lieu à l'audience du 12 novembre 2024 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 13 février 2025.

EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Mme [M] [Z], selon ses conclusions d'appel responsives et récapitulatives notifiées par RPVA le 12 janvier 2024, déposées le 14 octobre 2024, et reprises à l'audience demande à la cour de :

-Confirmer la décision rendue le par le pôle social du Tribunal Judiciaire d'Annecy en ce qu'elle a déclaré Madame [M] [Z] recevable en son recours et a débouté la [8] de ses demandes relatives à la notification financière du 17 décembre 2019,

-Infirmer la décision en ce qu'elle a confirmé le bien-fondé de l'indu et débouté Madame [M] [Z] de ses demandes,

Statuant à nouveau,

-Débouter la [8] de ses demandes relatives à la notification de l'indu,

-Condamner la [8] aux entiers dépens.

Mme [M] [Z] rappelle que n'ayant jamais réceptionné la notification de la pénalité financière, c'est à juste titre que le tribunal a débouté la [6] sur ce point.

En ce qui concerne l'indu, elle explique qu'au soutien de sa demande, la caisse a produit un tableau illisible, la taille de la police étant inférieure à 2 millimètres, qui l'a mise en difficulté pour comprendre ce qui lui était reproché.

Elle explique qu'en ce qui concerne la facturation des soins effectués au-delà de la durée indiquée sur la prescription médicale, ou sur prescription imprécise, les patients concernés se trouvaient en [12] avec un besoin de soins identiques, sans amélioration possible, et que les médecins prescripteurs ont modifié le libellé des ordonnances pour qu'il soit conforme. Elle rappelle sa bonne foi et considère que l'impossibilité de régulariser a posteriori est inique et contraire à la convention européenne des droits de l'homme.

En ce qui concerne la surcotation, elle soutient que le logiciel utilisé à l'époque ne permettait pas de mentionner uniquement ' rééducation à la marche et qu'en tout état de cause la cotation choisie correspondait aux besoins des patients et à la prescription du médecin, son implication et son dévouement étant souligné par tous les soignants.

Enfin, en ce qui concerne les frais de déplacements, elle précise avoir pris en compte la distance réellement parcourue et non pas celle à partir du cabinet de kinésithérapeute le plus proche, en relevant qu'elle est intervenue dans cet EPHAD car ses confrères se refusaient à le faire.

La [9], par ses conclusions d'intimée déposées le 12 novembre 2024 et reprises à l'audience demande à la cour de confirmer le jugement entrepris.

La [9], souligne que Madame [M] [Z] ne conteste que les anomalies de facturation liées aux articles 5 et 13 des dispositions générales de la [16] ainsi que l'article 9 du chapitre 2 du titre XIV, ce qui permet de confirmer d'office les indus notifiés pour les autres motifs non contestés.

En ce qui concerne la notification de l'indu conformément aux articles L133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la [6] explique que le tableau annexé à la notification de l'indu est parfaitement compréhensible et mentionne clairement la cause, la nature, le montant des sommes réclamées ainsi que la date des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle souligne que Madame [M] [Z] s'est d'ailleurs appuyée sur ce dernier pour justifier la tarification qu'elle a mise en 'uvre et que la caisse lui reproche. Elle relève que cette dernière ne conteste pas véritablement les anomalies qui lui sont reprochées, en reconnaissant un manque de rigueur administrative, et souligne qu'elle n'apporte pas d'élément permettant de justifier de la tarification mise en 'uvre.

Sur le non-respect de l'article 5 de la [16], elle rappelle qu'elle reproche à Madame [M] [Z] d'avoir prodigué des soins au-delà de la durée indiquée sur la prescription médicale, la régularisation a posteriori par un médecin ne permettant pas d'obtenir le remboursement de ces soins.

Sur le non-respect de l'article 9 du chapitre 2 du titre XIV de la [16], concernant une surcotation relative à la rééducation et à la déambulation du sujet âgé, qui a déjà fait l'objet d'une minoration suite aux observations de Madame [M] [Z], la [6] relève que cette dernière reconnaît avoir réalisé les prestations en cause sans prescription médicale écrite, notamment dans des courriers des 18 septembre et 19 décembre 2019, où elle indique que les médecins lui ont demandé oralement de réaliser des rééducations plus complètes.

Sur le non-respect de l'article 13 de la [16], la caisse souligne qu'en facturant la distance réellement parcourue, Madame [M] [Z] n'a pas respecté le mode de remboursement des frais de transport, qui prévoit un remboursement sur la base de la distance existant entre le domicile professionnel d'un professionnel de santé identique le plus proche de la résidence du malade.

Pour le surplus de l'exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.

MOTIVATION

Sur la pénalité financière :

1. Madame [M] [Z] sollicite la confirmation du jugement ayant constaté que le tribunal n'était pas saisi de la contestation de la pénalité financière. Toutefois, la [6] n'a pas formé d'appel incident sur ce point et elle ne conteste pas celui-ci dans ses conclusions.

2. Dès lors, le jugement ne pourra qu'être confirmé sur ce point.

Sur l'indu relatif aux anomalies de facturation :

3. L'article L 133-4 du code de la sécurité sociale dispose qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé, l'organisme de recouvrement recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect de ces règles.

L'article R 133-9-1 pris en application dans sa rédaction antérieure au 2 mars 2019 applicable au litige prévoit que :

' I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4.

IV.-Pour le régime social des indépendants mentionné à l'article L. 611-1, l'indu est recouvré par le directeur de la caisse de base selon les modalités définies ci-dessus .

4. Les tableaux joints en annexe des notifications d'indus du 23 juillet 2019 satisfont en tous points aux exigences de motivation de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale en ce qu'ils précisent pour chaque indu le numéro de la facture, le matricule et la date de naissance du bénéficiaire, la date des soins, le code, la quantité et le coefficient de l'acte, le montant payé et le montant remboursé, la date du mandatement, le montant et le motif de l'indu.

Bien que la police utilisée soit particulièrement petite, le tableau produit par la caisse est parfaitement lisible, aucune norme n'étant édictée à ce titre. Par ailleurs, si Madame [M] [Z] se réfère à la police 8 imposée par le code de la consommation ou le code des assurances, ces normes ne trouvent pas application en matière de sécurité sociale. Madame [M] [Z] a d'ailleurs parfaitement pu prendre connaissance de ce tableau puisqu'elle s'en est saisie pour le critiquer tant devant la commission de recours amiable que devant les juridictions judiciaires.

Il lui appartient donc, dans la mesure où elle se prétend créancière d'un remboursement de soins ou d'une cotation d'acte supérieur d'apporter les éléments médicaux et les prescriptions ou demandes d'entente préalable permettant d'en justifier.

La demande de l'appelant d'annulation de l'ensemble des indus notifiés pour ce motif ne peut donc être accueillie.

Sur le détail des sommes réclamées, Madame [M] [Z] a élevé des contestations limitées aux points figurant ci-après.

5. Sur les facturations non-conformes à la prescription médicale écrite (article 5 de la NGAP) -3976 € :

Selon l'article 5 de la NGAP ' Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : (')

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu'ils soient de sa compétence. (')

Madame [M] [Z] conteste cet indu, tout en reconnaissant avoir prodigués des soins au-delà de la durée indiquée ou du nombre de séances prescrites ou bien alors que la prescription ne mentionnait pas que l'acte était en lien avec une affection longue durée. Elle indique que les médecins prescripteurs ont rectifié leurs ordonnances ou ont reconnu qu'ils avaient mal libellé celles-ci (pièce 6 et 7 de l'appelante) ou qu'elle a poursuivi les soins dans l'attente de la nouvelle ordonnance.

Toutefois, la [16] est d'application stricte et aucune régularisation des ordonnances a postériori ne permet de valider la facturation faite avant l'émission de celles-ci. Madame [M] [Z], sans que son investissement auprès des malades ne soit remis en cause, ne pouvait donc ni prodiguer des soins non-conformes à l'ordonnance, ni poursuivre ces derniers à l'issue de la prescription médicale.

Par conséquent, l'indu sera confirmé.

6. Sur la surcotation relative à la rééducation et à la déambulation du sujet âgé (non-respect de l'article 9 du chapitre 2 du titre XIV de la NGAP) :

La [6] reproche à Madame [M] [Z] d'avoir dispensé et facturé les actes " rééducation de l'équilibre de la posture et rééducation musculo-articulaire des membres inférieurs " côté AMK ou AMC8 ou rééducation à l'équilibre (AMS 9 ou 10) alors que la prescription médicale mentionnait ' rééducation à la marche acte coté AMK ou AMC6.

La commission de recours amiable dans sa décision du 18 septembre 2019 a déjà ramené l'indu de ce chef de 9 428,38 à 7 910,32 € afin de tenir compte partiellement des observations de Madame [M] [Z] et des prescriptions mentionnant notamment ' la rééducation des membres inférieurs   concernant les patients suivants : M. [W] [D],Mme [K] [X], Mme [V] [R], Mme [F] [T], Mme [S] [L], et Mme [E] [A] ; ou ' la lutte contre la rétractation concernant M. [G] [O] (pièce 3 de la caisse).

Au soutien de sa contestation, Madame [M] [Z] produit :

-l'attestation de Mme [C] [P], cadre de santé à l'EHPAD des [13] (pièce 6-1 de l'appelante)

-l'attestation de Mme [H], directrice de l'EHPAD [14] (pièce 7-1 de l'appelante),

-l'attestation du Dr [J] (pièce 6-2 de l'appelante).

L'ensemble de ces attestations décrivent le professionnalisme de Madame [M] [Z] et la réalisation de séances de musculation des membres inférieurs, ainsi qu'un travail de coordination et d'équilibre réalisé auprès des patients, sans préciser toutefois le nom de ces derniers. La caisse ne reproche, cependant, pas à Madame [M] [Z] de ne pas avoir réalisé des actes prescrits mais à l'inverse d'avoir réalisé et facturé des actes qui n'étaient pas prescrits, notamment en ce qu'elle a retenu une rééducation spécifique sur les membres inférieurs, ou sur le travail de l'équilibre, cotée 8, alors que la prescription mentionnait simplement la rééducation à la marche, cotée 6.

Madame [M] [Z] ne produit pas de nouveaux éléments, quant aux ordonnances, qui n'auraient pas été examinés par la commission de recours amiable.

Au surplus, elle a, elle-même, reconnu, dans un courrier adressé à la caisse le 18 septembre 2019 que les médecins avaient simplement mentionné ' rééducation à la marche et elle évoquait à ce titre une facilité d'écriture de ces derniers, ou une transmission verbale de leurs attentes, ainsi que sa méconnaissance des règles de la [16]. Elle reconnaissait à ce titre un manque de rigueur administrative (pièce 2 de la caisse).

Dès lors, l'indu apparaît justifié et il sera confirmé.

7. Sur la facturation des frais de déplacement pour les soins effectués au domicile des patients (non-respect de l'article 13 de la NGAP) -962,10 € :

L'article 13 2°C de la [16] dispose que : le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d'un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l'indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l'égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade.

De même, l'article L322-5 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige dispose notamment que ' les frais de transport sont pris en charge sur la base, d'une part, du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire et, d'autre part, d'une prescription médicale établie selon les règles définies à l'article L. 162-4-1, notamment celles relatives à l'identification du prescripteur, y compris lorsque ce dernier exerce en établissement de santé.

L'article R 322-10-5 du code de la sécurité sociale confirme également ce mode de calcul en indiquant : I.-Le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l'article R. 322-10 (soit :

' b)Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code.)

est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. (')

Madame [M] [Z] indique qu'elle a facturé des frais kilométriques en prenant en compte la distance réellement parcourue, sans respecter les textes précités, en indiquant que les professionnels exerçant à proximité des [12] refusent d'intervenir. Pour autant cet argumentaire ne peut justifier d'écarter la [16] qui est d'application stricte.

L'indu de ce chef ne pourra qu'être confirmé.

Le jugement déféré sera donc confirmé en toutes ses dispositions.

Succombant à l'instance, Madame [M] [Z] sera condamnée aux entiers dépens.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, en dernier ressort après en avoir délibéré conformément à la loi, 

CONFIRME le jugement RG n° 19/01024 rendu le 25 mai 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy.

Y ajoutant,

CONDAMNE Madame [M] [Z] aux dépens d'appel.

Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

Signé par M. DELAVENAY, Président et par Mme OLECH, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le Greffier                                                                                                                     Le Président