Demande en paiement de prestations

1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/01907 - N° Portalis DBZS-W-B7I-YUN6 TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 21 JANVIER 2025

N° RG 24/01907 - N° Portalis DBZS-W-B7I-YUN6

DEMANDEUR :

M. [I] [O] [Adresse 1] [Localité 6] représenté par Me Tony MACRIPO, avocat au barreau de DUNKERQUE

DEFENDERESSE :

CPAM DES [Localité 7] [Adresse 3] [Adresse 3] [Localité 5] Représentée par Madame [L] [M], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente, statuant en qualité de Juge Unique, en application de l’article L 218-1 du Code de l’Organisation Judiciaire,

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DEBATS :

A l’audience publique du 19 Novembre 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 21 Janvier 2025.

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [I] [O] a été indemnisé en arrêt de travail pour maladie à compter du 31 mars 2023 pour un syndrome anxio dépressif.

Par courrier du 2 février 2024, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 7] a informé Monsieur [I] [O], qu'après examen de sa situation par le médecin conseil, ce dernier a estimé que son arrêt de travail du 31 mars 2023 n'était plus médicalement justifié à compter du 12 février 2024 et qu'en conséquence, il ne percevra plus d'indemnités journalières à compter de cette date.

Monsieur [I] [O] a saisi la Commission Médicale de Recours Amiable afin de contester cette décision.

Par lettre recommandée avec accusé réception expédiée le 7 août 2024, Monsieur [I] [O] a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable.

Dans sa séance du 18 mars 2024, la Commission Médicale de Recours Amiable a rejeté la contestation.

L'affaire a été appelée et entendue à l'audience du 19 novembre 2024.

Lors de celle-ci, Monsieur [I] [O], par l'intermédiaire de son conseil, s'est référé à sa requête initiale à laquelle il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Il demande au tribunal de :

- Dire et juger son recours recevable et bien fondé, - Dire et juger irrecevable et mal fondée la décision de la CPAM du 2 février 2024 et la décision implicite de rejet de la CMRA, - Annuler la décision de la CPAM du 2 février 2024 et la décision implicite de rejet de la CMRA, - Dire et juger que son arrêt de travail est médicalement justifié postérieurement au 12 février 2024 et qu'il est en droit de percevoir les indemnités journalières à compter de cette date, - Condamner la CPAM à lui verser les indemnités journalières à compter du 12 février 2024, - Condamner la CPAM aux dépens, - Condamner la CPAM à payer à Maitre Tony MACRIPO la somme de 1.700 euros au titre de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991 relative à l'aide juridique, - Débouter la CPAM de ses demandes plus amples ou contraires.

A l'audience, il est sollicité à titre subsidiaire avant dire droit une expertise médicale judiciaire ainsi que l'octroi de l'aide juridictionnelle provisoire sur le siège.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 7] a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elle demande au tribunal de :

- Débouter Monsieur [I] [O] de l'ensemble de ses demandes, - Confirmer la décision de la commission médicale de recours amiable, - Confirmer la décision du 2 février 2024, - Rejeter la demande au l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l'article L.321-1 du code de la sécurité sociale, " L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret."

L'inaptitude au travail est caractérisée par l'incapacité physique de se livrer à une activité professionnelle quelconque, qu'elle soit identique ou différente de l'activité antérieure.

L'indemnité journalière cesse d'être servie à la date fixée par l'expert comme étant celle à partir de laquelle l'assuré peut reprendre le travail.

En l'espèce, Monsieur [I] [O] conteste la décision de la CPAM en date du 2 février 2024, l'ayant informé qu'après analyse de sa situation, le médecin conseil, a estimé que son arrêt de travail du 31 mars 2023 n'était plus justifié à compter du 12 février 2024.

Sur contestation de Monsieur [I] [O], la commission médicale de recours amiable a été saisie.

Dans sa séance du 18 mars 2024, la commission médicale de recours amiable a rejeté la contestation et confirmé la décision du 2 février 2024.

Monsieur [I] [O] conteste la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable dont le rapport complet n'a pas versé aux débats.

A l'appui de son recours, Monsieur [I] [O] expose que dans le cadre de son emploi d'agent de sécurité, il a été victime de harcèlement discriminatoire avec propos racistes et qu'il a été placé en arrêt de travail le 31 mars 2023 pour syndrome anxio dépressif en lien avec le travail.

Il fait valoir notamment qu'il poursuit toujours postérieurement au 12 février 2024 un suivi par un médecin psychiatre avec un traitement médicamenteux.

Il verse notamment aux débats :

- Le rapport médical du 1er février 2024 du service médical de la CPAM qui indique " Pas ou peu d'amélioration de l'humeur malgré les soins prodigués, perte de confiance et désocialisation s'installe, l'assuré refuse l'accompagnement en prévention de la désinsertion, arrêt de travail considéré comme non thérapeutique voire délétère ",

- Un courrier du 17 mars 2024 du Docteur [D] [N], psychiatre, qui indique que son état de santé nécessite un traitement de fond par anti-dépresseur, - Un autre courrier du Docteur [N] daté du 20 août 2024 qui indique qu'un traitement au long cours est nécessaire - Un courrier de l'infirmier santé travail du 12 mars 2024, - Un courrier du 21 février 2024 du Docteur [R] indiquant que son état de santé ne lui permet pas de reprendre son poste actuel de travail et un courrier du Docteur [N] du 5 mars 2024 dans le même sens.

La CPAM rappelle qu'elle est liée par l'avis de son service médical et fait valoir l'avis concordant de la CMRA.

Dès lors et s'agissant d'une difficulté d'ordre médical, la CPAM ayant notifié sa décision sur la base d'un avis du service médical qui s'impose à elle en application de l'article L315-2 du code de la sécurité sociale, il convient d'ordonner une expertise médicale judiciaire concernant la date d'aptitude à reprendre une activité professionnelle quelconque fixée à la date du 12 février 2024.

Aux termes de l'article L 142-11 du code de la sécurité sociale, en vigueur depuis le 1er janvier 2022, :

" Les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l'article L. 142-1 sont pris en charge par l'organisme mentionné à l'article L. 221-1.

Un décret fixe les conditions dans lesquelles les frais exposés à ce titre peuvent être avancés par l'Etat ainsi que les conditions dans lesquelles ils sont, dans ce cas, remboursés à ce dernier par l'organisme mentionné à l'article L221-1.

Un arrêté détermine les conditions dans lesquelles les dépenses acquittées par la Caisse nationale de l'assurance maladie en application du présent article sont réparties entre les organismes du régime général de sécurité sociale, du régime de la mutualité sociale agricole, des régimes spéciaux mentionnés au livre VII et les organismes institués par le livre VI. "

Il suit de là que les frais de l'expertise sont aux frais avancés de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 7].

Dès lors, il y a lieu de surseoir à statuer sur les demandes.

Il convient d'accorder à Monsieur [I] [O] le bénéfice de l'aide juridictionnelle provisoire sur le siège.

Il y a lieu de réserver les dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, à juge unique, en premier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe,

Déclare recevable le recours de Monsieur [I] [O],

AVANT DIRE DROIT sur le fond

ORDONNE une expertise médicale judiciaire,

NOMME pour y procéder le Docteur [P] [H] Résidence [Adresse 8] [Adresse 4] avec mission de :

1) Se faire communiquer l'entier dossier médical de Monsieur [I] [O] détenu par l'assuré lui-même, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 7] et convoquer les parties. 2) Examiner Monsieur [I] [O] et/ou le dossier médical de l'assuré, 3) Dire si l'état de santé de l'assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque, à la date du 12 février 2024, 4) Dans la négative, fixer éventuellement la date d'aptitude à la reprise d'une activité professionnelle quelconque,

5) Faire toutes observations utiles.

DIT que l'expert pourra demander à s'adjoindre tout sapiteur de son choix à charge pour lui d'en former la demande au magistrat en charge de l'expertise, en précisant le coût prévisible des honoraires du sapiteur,

DIT que l'expert devra communiquer un pré-rapport d'expertise médicale aux parties en leur impartissant un délai raisonnable qui ne sera pas inférieur à 4 semaines pour la production de leurs dires écrits auxquels il devra répondre dans son rapport définitif,

DIT que l'expert sera saisi et effectuera sa mission conformément aux dispositions des articles 263 et suivants du code de procédure civile et qu'il déposera son rapport en 4 exemplaires sous format au greffe du Pôle Social du tribunal judiciaire de Lille, [Adresse 2],

DIT que les frais d'expertise seront pris en charge par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 7] sur le fondement de l'article L. 142-11 du code de la sécurité sociale.

SURSEOIT à statuer sur les demandes dans l'attente de la réception du rapport d'expertise

RENVOIE l'affaire après expertise à l'audience du :

MARDI 17 JUIN 2025 à 9 heures devant la chambre du POLE SOCIAL du TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE, [Adresse 2].

DIT que le présent jugement notifié vaut convocation des parties à l'audience du MARDI 17 JUIN 2025 à 9 heures ;

ACCORDE à Monsieur [I] [O] le bénéfice de l'aide juridictionnelle provisoire sur le siège

RESERVE les dépens ;

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l'article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus

LE GREFFIER LE PRESIDENT Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le 1 CCC [O], Me Maprico, cpam, Dr