Autres demandes d'un organisme, ou au profit d'un organisme

REPUBLIQUE FRANCAISE TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MARSEILLE

POLE SOCIAL [Adresse 5] [Adresse 5] [Localité 1]

JUGEMENT N°25/00328 du 21 Janvier 2025

Numéro de recours: N° RG 22/01156 - N° Portalis DBW3-W-B7G-Z53M

AFFAIRE :

DEMANDEUR Monsieur [K] [B] domicilié : chez [T] [J] [Adresse 4] [Localité 3] représenté par Me Wilfried BIGENWALD, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE

c/ DEFENDERESSE Organisme CPAM 13 [Localité 2] représentée par Mme [F] [P], inspectrice juridique de l’organisme munie d’un pouvoir régulier

DÉBATS : À l'audience publique du 21 Novembre 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PASCAL Florent, Vice-Président

Assesseurs : QUIBEL Corinne ZERGUA Malek

L’agent du greffe lors des débats : GRIB Assya

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 21 Janvier 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en dernier ressort

RG N°22/01156

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [K] [B] a été placé en arrêt de travail au titre du risque maladie, et a bénéficié d'indemnités journalières versées par la caisse primaire d'assurance maladie (ci-après la CPAM ou la caisse) des Bouches-du-Rhône pour la période du 1er juillet 2019 au 22 octobre 2021.

Par avis rendu le 25 mai 2021, le médecin-conseil de la caisse a rendu un avis défavorable à la poursuite de l'arrêt de travail, et a considéré que l'assuré social était apte à reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 30 juin 2021, entraînant un indu d'indemnités journalières d'un montant de 4.761,78 € pour la période du 1er juillet 2021 au 22 octobre 2021.

Une notification d'indus a été adressée à [K] [B] le 10 novembre 2021, tandis que la décision d'arrêt du versement des indemnités journalières lui était notifiée par courrier du 17 novembre 2021.

Par requête expédiée le 21 avril 2022, [K] [B], représenté par son conseil, a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d'un recours contentieux à l'encontre la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône saisie de sa contestation de la notification d'indus.

Après une phase de mise en état, l'affaire a été retenue à l'audience du 21 novembre 2024.

A l'audience, la représentante de la CPAM indique que l'indu a été annulé par la caisse du fait de l'information tardive de l'assuré de l'arrêt du versement des indemnités journalières. Elle précise toutefois que l'avis du service médical n'est pas remis en cause, qu'il n'a pas été contesté par [K] [B], et que l'assuré a donc été indemnisé jusqu'au 22 octobre 2021 alors que son indemnisation n'était juridiquement fondée que jusqu'au 30 juin 2021.

[K] [B], représentée par son conseil soutenant oralement ses conclusions, prend acte de l'annulation de l'indu par la caisse mais invoque l'existence d'un préjudice moral et financier.

Il demande la condamnation de la CPAM des Bouches-du-Rhône à lui payer les sommes de : - 4.000 € à titre de dommages et intérêts ; - 2.500 € sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code procédure civile.

La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique soutenant oralement ses conclusions, sollicite pour sa part du tribunal de débouter [K] [B] de l'ensemble de ses demandes.

Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux pièces et conclusions déposées par les parties à l'audience reprenant l'exposé complet de leurs moyens et prétentions.

L'affaire a été mise en délibéré au 21 janvier 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur l'indu

En application des dispositions de l'article L.321-1 du code de la sécurité sociale, l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin de continuer ou de reprendre le travail.

L'indemnité est versée par la caisse de sécurité sociale pendant la durée de l'incapacité temporaire.

Il est acquis que l'incapacité qui ouvre droit au bénéfice des indemnités journalières s'entend non de l'inaptitude de la victime à reprendre son emploi antérieur à l'arrêt de travail, mais de celle d'exercer une activité professionnelle quelconque.

Par ailleurs, les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service des prestations de l'assurance maladie s'imposent à l'organisme de prise en charge.

En l'espèce, le médecin-conseil de la caisse, le Docteur [N] [V], a estimé que l'arrêt de travail de [K] [B] n'était plus médicalement justifié à compter du 30 juin 2021.

En conséquence, le versement d'indemnités journalières à compter de cette date n'était plus médicalement justifié et la CPAM des Bouches-du-Rhône a fait une exacte application de la loi en notifiant cette décision à l'assuré.

Il convient d'ailleurs de relever que [K] [B] n'a pas contesté cette décision en demandant une expertise médicale dans le délai d'un mois à compter du 17 novembre 2021, comme le lui rappelait le courrier de notification de la caisse.

Compte tenu de la tardiveté de la notification de l'arrêt du versement des indemnités journalières, en novembre 2021, au regard de la date de prise d'effet de la décision, au 30 juin 2021, la caisse a toutefois décidé de procéder en cours d'instance à l'annulation de l'indu.

Il convient en conséquence de prendre acte de cette annulation, sans que celle-ci ne puisse être considérée comme une reconnaissance " d'illégalité " comme le soutient le requérant.

Sur les demandes indemnitaires

[K] [B] sollicite la somme de 4.000 € à titre de dommages et intérêts en réparation de préjudices financier et moral.

Il reproche essentiellement à la CPAM un arrêt brutal et arbitraire du versement des indemnités journalières, et ce en contradiction avec une reconnaissance de sa pathologie en affection longue durée.

Il convient toutefois de rappeler que la reconnaissance d'une affection de longue durée vise à permettre la prise en charge au maximum remboursable par la sécurité sociale des frais de santé, soins et traitement, en lien avec une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé.

Les règles applicables aux affections de longue durée sont indépendantes des prestations en espèces versées à l'occasion d'un arrêt de travail, et une telle reconnaissance ne crée pas de droit à la poursuite du versement d'indemnités journalières qui ne sont plus médicalement justifiées.

Il convient également de rappeler et de souligner qu'une divergence d'appréciation ne constitue pas en soi une faute ou un abus de droit de la part d'un organisme de sécurité sociale, dont l'un des objets principaux est de s'assurer que les conditions légales du versement des prestations en espèces sont bien réunies.

L'abus de droit se définit comme le fait, pour une personne, de commettre une faute par le dépassement des limites d'exercice d'un droit qui lui est conféré, soit en le détournant de sa finalité, soit dans le but de nuire à autrui.

Appliqué à une caisse d'assurance maladie, un refus de prestations ne dégénère en abus pouvant donner naissance à une dette de dommages intérêts que dans les cas de malice, de mauvaise foi ou d'erreur grossière équipollente au dol.

En l'espèce, la caisse a fait une exacte application de la loi en notifiant à [K] [B], sur l'avis du médecin-conseil qui s'impose à elle, l'arrêt du versement des indemnités journalières à compter du 30 juin 2021.

La seule erreur commise consiste, non en une application erronée de la loi, mais en une notification tardive de l'arrêt du versement des indemnités journalières, plus de quatre mois après sa prise d'effet.

Tenant compte de cette tardiveté, la caisse a toutefois procédé en cours d'instance à l'annulation de l'indu, et ne poursuit plus le recouvrement de la somme de 4.761,78 € perçue à tort par [K] [B] pour la période du 1er juillet 2021 au 22 octobre 2021.

Il s'ensuit que [K] [B] ne démontre ni l'existence d'une faute quelconque commise par la CPAM à son encontre, ni l'existence d'un préjudice, puisqu'il a bénéficié de sommes indues.

Le sentiment de persécution ou d'injustice évoqué par le conseil du requérant est insuffisant pour ouvrir droit à un dédommagement.

En conséquence, [K] [B] doit être déboutée de ses demandes de dommages et intérêts.

Sur les demandes accessoires

En application de l'article 696 du code de procédure civile, la partie succombant à l'instance en supporte les dépens. La demande de [K] [B] sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile sera donc rejetée.

Conformément à l'article 39 du code de procédure civile, le juge se prononce en dernier ressort si la seule demande qui excède le taux du dernier ressort est une demande reconventionnelle en dommages-intérêts fondée exclusivement sur la demande initiale.

S'agissant d'un litige dont la valeur ne dépasse pas la somme de 5.000 €, la décision sera prononcée en dernier ressort par application des dispositions de l'article R.211-3-24 du code de l'organisation judiciaire.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire et en dernier ressort :

DÉCLARE recevable, mais mal fondé, le recours de M. [K] [B] à l'encontre de la notification d'indus de la CPAM des Bouches-du-Rhône en date du 10 novembre 2021 ;

DÉBOUTE M. [K] [B] de ses demandes et prétentions ;

CONDAMNE M. [K] [B] aux dépens de l'instance.

Conformément aux dispositions de l'article 612 du code de procédure civile, les parties disposent, à peine de forclusion, d'un délai de deux mois pour former un pourvoi en cassation à compter de la notification de la présente décision.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 21 janvier 2025.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT

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