Contestation d'une décision d'un organisme portant sur l'immatriculation, l'affiliation ou un refus de reconnaissance d'un droit

______________________________________________________________________________________________________________ T.J de Créteil - Pôle Social - GREJUG01 /3 N° RG 17/00050 - N° Portalis DB3T-W-B7C-QXNI TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL Pôle Social

JUGEMENT DU 12 DECEMBRE 2024 ___________________________________________________________________________

DOSSIER N° RG 17/00050 - N° Portalis DB3T-W-B7C-QXNI

MINUTE N° Notification Copie certifiée conforme délivrée par LRAR aux parties ___________________________________________________________________________

PARTIES EN CAUSE :

DEMANDEUR

M. [F] [R], demeurant [Adresse 1] comparant

DEFENDERESSE

Caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, sise [Adresse 2] représentée par Mme [Z] [L], salariée munie d’un pouvoir

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 28 NOVEMBRE 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : Mme Valérie Blanchet, première vice-présidente

ASSESSEURS : Mme Françoise Signoret-Lemaulf, assesseure du collège salarié M. Georges Benoliel, assesseur du collège employeur

GREFFIER : M. Vincent Chevalier

Décision contradictoire et en premier ressort rendue, au nom du peuple français après en avoir délibéré le 12 decembre 2024 par la présidente, laquelle a signé la minute avec le greffier.

EXPOSE DU LITIGE :

M. [F] [R] a sollicité auprès de la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne de bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour une hernie discale avec plusieurs prothèses, et arthrose du genou et de la cheville. La caisse primaire d’assurance-maladie lui a notifié son refus de faire droit à sa demande, après avis défavorable de son médecin-conseil qui a considéré que les affections hors liste ne correspondaient pas aux critères médicaux d’admission. L’intéressé a sollicité une expertise prévue par l’article L. 141-1 du code de la sécurité sociale. le Docteur [E], désigné par les parties en qualité d’expert, a confirmé l’avis du médecin-conseil. L’intéressé a saisi la commission de recours amiable. Le 6 janvier 2017, il a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil qui, par jugement du 5 septembre 2018 a ordonné avant dire droit une mesure d’expertise judiciaire confiée au Docteur [Y]- [K]. Cette expertise n’a pas eu lieu à défaut du versement par M. [R] de la consignation. Par jugement du 7 octobre 2020, le tribunal a constaté qu’aucune consignation n’était intervenue et a ordonné une mesure d’expertise médicale technique confiée au Docteur [X] [T] avec pour mission de déterminer si l’intéressé est atteint de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Par ordonnance du 4 septembre 2023, le Docteur [T] a été remplacé par le Docteur [M] [S]. L’expert a déposé son rapport le 16 septembre 2024. Le 27 septembre 2024, les parties ont été convoquées à l’audience du 28 novembre 2024. M. [R] a comparu en personne et a demandé au tribunal de lui accorder le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur. La caisse primaire d’assurance-maladie a oralement demandé au tribunal de le débouter de sa demande et d’entériner le rapport d’expertise.

MOTIFS :

Selon l’article L 160-14 du code de la sécurité sociale, l’exonération du ticket modérateur suppose que le bénéficiaire soit reconnu atteint par le service du contrôle médical de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et que cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. En l’espèce, le requérant produit le compte rendu d’une I.R.M. du 19 juin 2016 objectivant une discopathie étagée avec canal lombaire rétréci et une arthrose étagée, le compte rendu d’une radiographie des pieds bilatérale et de profil mettant en évidence au 24 août 2017 une épine calcanéenne droite. À l’audience, il précise que la position debout et assise est douloureuse, qu’il a des prothèses et que css chevilles présentent plusieurs altérations. Il conteste l’expertise au motif qu’il n’a pas été convoqué par le Docteur [S]. Le tribunal relève que dans un premier temps, l’expertise médicale judiciaire confiée au Docteur [Y] n’a pas eu lieu à défaut de consignation par le demandeur de la provision. Le tribunal a ensuite ordonné une expertise sur pièces confiée au final au Docteur [S] à qui le greffe a adressé l’ensemble des pièces du dossier, celui-ci devant se prononcer sur les conditions médicales d’octroi de l’exonération du ticket modérateur présentée par M. [R] en 2017. L’expert a conclu après avoir pris connaissance de l’ensemble des images médicales, des certificats médicaux, des comptes-rendus opératoires que l’ensemble des pathologies présentées par le requérant n’entraîne pas un état pathologique invalidant et ne nécessite pas un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Il indique notamment que l’intéressé a présenté en septembre 2012 une petite hernie trans aponévrotique, qu’une prothèse testiculaire gauche a été mise en place le 13 mai 1986, qu’il a été opéré d’une hernie inguinale droite avec mise en place d’une plaque qui est repérée en bonne position lors de l’échographie du 13 septembre 2012, que tant la hernie inguinale, que la prothèse testiculaire sont stables et ne demandent aucun soins et qu’enfin, les lésions d’arthrose de la hanche gauche et du rachis lombaire nécessitent une simple surveillance ou des traitements symptomatiques. Il ressort de ces conclusions claires précises et motivées, qui ne sont pas utilement contestées, que si M. [R] a présenté un certain nombre de pathologies, celle-ci n’ont pas un caractère invalidant et ne nécessitent pas un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. En conséquence, le tribunal constate que les conditions légales pour obtenir le bénéfice de l’exonération de ticket modérateur ne sont pas remplies et déboute M. [R] de sa demande.

Sur les demandes accessoires Chaque partie conservera à sa charge les dépens par elle exposés.

PAR CES MOTIFS : - Déboute M. [F] [R] de ses demandes ; - Dit que chaque partie conservera à sa charge les dépens par elle exposés.

Le Greffier La Présidente