Autres demandes contre un organisme

Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

16 Décembre 2024

N° RG 23/00714 - N° Portalis DBY2-W-B7H-HM5W

AFFAIRE :

[W] [H]

C/

[7]

Code 88G Autres demandes contre un organisme

Not. aux parties (LR) :

CC [W] [H]

CC [7]

CC EXE [7]

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT DU SEIZE DECEMBRE DEUX MIL VINGT QUATRE

DEMANDEUR :

Madame [W] [H] née le 11 Octobre 1987 à [Localité 5] (COTE D’IVOIRE) [Adresse 1] [Localité 3] non comparante, ni représentée

DÉFENDEUR :

[7] Département juridique [Adresse 2] [Localité 4] Représentée par Madame [V] MOUAMMINE, Chargée des Affaires Juridiques, munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Lorraine MEZEL, Vice-Présidente Assesseur : B. THOMAS, Représentant des non salariés Assesseur : D. VANOFF, Représentant des salariés Greffier : N. LINOT-EYSSERIC, Greffier

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 23 Septembre 2024.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 16 Décembre 2024.

JUGEMENT du 16 Décembre 2024

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile, Signé par Lorraine MEZEL, Vice-Présidente en charge du Pôle social, et par N. LINOT-EYSSERIC, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 3 octobre 2022 la caisse a notifié à l'assurée un indu de 254,43 euros au titre d’indemnités journalières indûment versées pour la période allant du 26 décembre 2020 au 3 janvier 2021.

Par courrier du 17 janvier 2023, la caisse a notifié à l'assurée un indu d’un montant de 1.082,71 euros au titre de la complémentaire santé solidaire indûment servie sur la période allant du 1er novembre 2021 au 30 octobre 2022.

Par courrier du 23 janvier 2023, la caisse a notifié à l'assurée une pénalité financière d’un montant de 200 euros, motif pris de la fausse déclaration établie par l’intéressée lors de sa demande de complémentaire santé solidaire.

Par courrier du 2 mars 2023, l’assurée a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester l’indu notifié le 17 janvier 2023 au titre du versement indu de la complémentaire santé solidaire.

Par décision du 4 avril 2023, la commission de recours amiable a rejeté son recours de l’assurée et a confirmé cet indu pour son entier montant, soit 1.082,71 euros

Par décision du même jour, la commission de recours amiable a également rejeté le recours formé par l’assurée par courrier du 13 février 2023 en contestation de l’indu d’indemnités journalières notifié le 3 octobre 2022 et a confirmé cet indu pour son entier montant.

Par requête déposée au greffe le 30 août 2023, l'assurée a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers en contestation de ces indus ainsi que de la pénalité financière.

Par décision du 29 septembre 2023, la commission de recours amiable a rejeté le nouveau recours formé par l’assuré par courrier du 7 septembre 2023 relatif à la complémentaire santé solidaire ainsi qu’à la pénalité financière.

A l’audience du 4 décembre 2023, Mme [W] [H] n’a pas comparu. Elle avait précédemment écrit au greffe pour solliciter un renvoi, indiquant que son état de santé ne lui permettait pas de comparaître à l’audience et qu’elle n’avait pas reçu le courrier de convocation.

Le tribunal a ordonné, par jugement, la disjonction des demandes de l'assurée, la demande d’annulation de l’indu d’indemnités journalières continuant d’être enrôlée sous l'unique numéro RG 23/00433 et les demandes d'annulation de l'indu relatif à la complémentaire santé solidaire et de la pénalité financière sous un nouveau numéro (RG 23/00714). Aux termes de cette même décision, le tribunal a renvoyé l’examen des deux affaires à une audience ultérieure pour comparution personnelle de la requérante et a précisé que la notification de la décision valait convocation à l’audience.

A l’audience du 19 février 2024, Mme [W] [H] n’a pas comparu, le courrier de notification de la décision du 4 décembre 2023 étant revenu “pli avisé non réclamé”. L’affaire a donc été de nouveau renvoyée afin de permettre notamment à la caisse de notifier à la requérante ses demandes reconventionnelles par lettre recommandée avec avis de réception. Un nouveau renvoi a été ordonné à l’audience du 27 mai 2024 afin de permettre cette fois-ci à la caisse de signifier ses conclusions, cette dernière n’étant pas en mesure de justifier que ses demandes reconventionnelles avaient été valablement notifiées et portées à la connaissance de la requérante.

L’affaire a été rappelée et retenue à l’audience du 23 septembre 2024.

A cette date, Mme [W] [H] est toujours ni présente, ni représentée. Par courrier électronique du 23 septembre 2024, elle a informé le tribunal de ce qu’elle serait absente à l’audience pour deux motifs, à savoir “pour raison médicale et pour cause de recours gracieux auprès de la [8]”. Elle n’a joint aucun justificatif.

La caisse s’en rapporte oralement à ses conclusions datées du 2 février 2024 et signifiées à Mme [W] [H] par acte de commissaire de justice du 23 août 2024 (par dépôt de l’acte à étude), aux termes desquelles elle demande au tribunal de :

- dire et juger mal fondées les demandes de l'assurée ; - dire et juger bien-fondée sa créance d’un montant de 1.082,71 euros ; - confirmer la pénalité financière d’un montant de 200 euros ;

A titre reconventionnel,

- condamner l'assurée à lui verser la somme indûment perçue de 1.282,71 euros ; - condamner l'assurée aux entiers dépens de l’instance.

La caisse soutient que la requérante a bénéficié à tort de la complémentaire santé solidaire sur la période du 1er novembre 2021 au 31 octobre 2022 ; que si dans le cadre de sa demande de complémentaire santé du 4 octobre 2021, cette dernière a déclaré être célibataire avec un enfant à charge et des ressources annuelles de 13.006,24 euros, l’étude de ses relevés bancaires a fait apparaître des ressources pour un montant total de 22.360,84 euros, soit une somme supérieure au plafond de ressources fixé pour ouvrir droit au bénéfice de la complémentaire santé solidaire sans participation financière pour un foyer de deux personnes.

Elle observe que si interrogée sur la provenance de ces fonds, l’assurée a pu expliquer que ces sommes correspondaient à des aides familiales et amicales ainsi qu’à la vente de biens électroménagers ou à la mise en gage de bijoux, elle n’a fourni aucun élément à l’appui de ses dires ; que Mme [W] [H] a en outre varié dans ses déclarations puisque devant la commission de recours amiable, elle a affirmé que les sommes créditées appartenaient à son ancien compagnon, sans là encore fournir aucun élément de preuve.

Elle ajoute que l’application d’une pénalité financière est justifiée dès lors que l'assurée a omis de déclarer les sommes créditées sur ses comptes bancaires entre le mois d’octobre 2020 et le mois de septembre 2021 et que ses ressources réelles dépassaient largement les plafonds auxquels sont subordonnées l’attribution de la complémentaire santé solidaire ; que ce comportement constitue un des manquements visés à l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale. Elle précise que son montant est bien proportionnel à la gravité des faits commis, rappelant que le montant maximum de la pénalité financière encourue est de 3.428 euros.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 16 décembre 2024 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées.

MOTIVATION

I. Sur le bien-fondé de l'indu

L’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale dispose en son alinéa premier que : “En cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré (...).

L’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale fixe les plafonds de ressources permettant de bénéficier de la complémentaire santé solidaire.

Les articles R. 861-4 à R.861-10 du même code précise les ressources prises en compte pour la détermination du droit au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé, l’article R.861-8 précisant notamment que les ressources prises en compte sont celles qui ont été effectivement perçues au cours de la période des douze mois civils précédant la demande sous réserve des dispositions des articles R. 861-11, R. 861-14 et R. 861-15.

En l’espèce, il est constant que Mme [W] [H] et sa famille ont bénéficié de la complémentaire santé solidaire sans participation financière du 1er novembre 2021 au 31 octobre 2022 ; qu’à ce titre, des prestations lui ont été servies pour un montant total de 1.082,71 euros ainsi que cela ressort du tableau récapitulatif des prestations servies sur la période considérée joint au courrier de notification du 17 janvier 2023 (cf. Pièce n°3 de la caisse).

Il n’est pas discuté que lors de sa demande adressée le 4 octobre 2021 pour bénéficier d’une telle prestation, Mme [W] [H] a déclaré être célibataire, avoir un enfant à charge et percevoir un revenu de 13.006,24 euros annuel, correspondant à des indemnités journalières et allocations familiales.

Or, il ressort de l’examen des relevés bancaires de l’assurée sur la période du 1er octobre 2020 au 30 novembre 2011 que sur la période à prendre en compte pour la détermination du montant des ressources (période du 1er octobre 2020 au 30 septembre 2021), d’autres sommes ont été régulièrement portées au crédit du compte de l’assurée, parfois pour des montants importants (ex : 1.160 euros le 27 avril 2021) soit même parfois avec la mention “salaire” (ex : virement du 05/01/2021 avec la mention “virement-salaire-décembre-20").

L’assurée n’a pas contesté le montant de 22.360,84 euros retenu par la caisse comme correspondant au montant total de ses ressources annuelles sur la période de référence.

Si la caisse indique que Mme [W] [H] a pu faire valoir que ces sommes provenaient d’aides financières versées par des proches ou de la vente de biens avant de faire état devant la commission de recours amiable de sommes appartenant à son ancien compagnon sans pour autant en justifier, force est de constater que l’assurée ne produit toujours pas dans le cadre de la présente instance d’élément de nature à démontrer l’origine ou la nature de ces sommes, ceci que ce soit à l’occasion de sa requête initiale ou à l’audience.

Dès lors, ces sommes ont bien vocation à être prises en compte pour la détermination du montant des ressources de l’assurée.

Il en résulte que le montant total des ressources de l’assurée dépassant le plafond de 13.561 euros annuels pour l’attribution de la complémentaire de santé solidaire sans participation financière mais également celui de 18.307 euros pour l’attribution de la complémentaire de santé solidaire avec participation financière prévus pour un foyer de deux personnes, c’est bien à tort qu’elle a bénéficié de prestations servies à ce titre sur la période du 1er novembre 2021 au 31 octobre 2022.

L’indu de 1.082,71 euros notifié le 17 janvier 2023 par la caisse est donc bien fondé, tant en son principe que dans son montant.

II. Sur la pénalité financière

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcé par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en cas d’agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé. Le plafond du montant de la pénalité financière encourue est augmenté en cas de fraude.

Ce texte précise que le montant de la pénalité doit être fixé en fonction de la gravité des faits reprochés.

En l’espèce, il résulte de ce qui précède que Mme [W] [H], qui avait déclaré des ressources pour un montant de 13.006,24 euros au titre d’indemnités journalières et d’allocations familiales, avait omis de déclarer les autres sommes créditées sur son compte bancaire sur la période de référence alors que le montant cumulé de ces sommes (22.360,84 euros ) était de nature à l’exclure du bénéfice de la complémentaire solidaire santé comme étant supérieur au plafond prévu pour un foyer de deux personnes.

Eu égard au montant des sommes en jeu mais également à leur incidence quant à l’attribution des droits, Mme [W] [H] n’a pu se méprendre sur l’importance de déclarer ces sommes. Elle aurait dû en tout état de cause en cas de doute interroger les services de la caisse pour savoir s’il convenait de les déclarer, ce qu’elle n’a pas fait.

Non comparante à l’audience, l’assurée n’apporte toujours aucun élément susceptible de justifier qu’elle n’ait pas déclaré à la caisse l’intégralité des sommes créditées sur son compte bancaire entre le mois d’octobre 2020 et le mois de septembre 2021.

Mme [W] [H] s’étant abstenue de déclarer l’intégralité de ses ressources à la [6], cette dernière était donc parfaitement fondée à notifier à l’intéressée une pénalité financière par courrier du 23 janvier 2023.

Le montant de 200 euros appliqué est par ailleurs justifié au regard des faits reprochés.

Ainsi, la pénalité financière de 200 euros notifiée à Mme [W] [H] le 23 janvier 2023 est bien fondée, tant dans son principe que son montant.

L’indu et la pénalité financière étant déclarés tous deux bien fondés, il convient d’accueillir la demande reconventionnelle de la caisse et de condamner Mme [W] [H] à lui verser une somme de 1.282,71 euros à ce titre.

Mme [W] [H], elle sera condamnée aux entiers dépens, qui comprendront les frais de signification des conclusions.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal statuant après en avoir délibéré conformément à la loi, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort,

DÉBOUTE Mme [W] [H] de son recours ;

DÉCLARE bien-fondé l’indu notifié par la [6] le 17 janvier 2023 de 1.082,71 euros correspondant à la complémentaire santé solidaire sans participation financière dont a bénéficié à tort Mme [W] [H] sur la période allant du 1er novembre2021 au 31 octobre 2022 ;

DÉCLARE bien-fondée la pénalité financière de 200 euros notifiée à Mme [W] [H] par la [6] le 23 janvier 2023 ;

CONDAMNE Mme [W] [H] à payer à la [6] une somme globale de 1.282,71 euros au titre de l’indu notifié le 17 janvier 2023 et la pénalité financière notifiée le 23 janvier 2023 ;

CONDAMNE Mme [W] [H] aux entiers dépens de l’instance, qui comprendront les frais de signification des conclusions du 23 août 2024.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits.

LE GREFFIER LE PRESIDENT N. LINOT-EYSSERIC Lorraine MEZEL