Autres demandes contre un organisme

Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

08 Novembre 2024

N° RG 24/00061 - N° Portalis DBY2-W-B7I-HOC4

AFFAIRE :

[O] [F]

C/

[9]

Code 88G Autres demandes contre un organisme

Not. aux parties (LR) :

CC [O] [F]

CC [9]

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT DU HUIT NOVEMBRE DEUX MIL VINGT QUATRE

DEMANDEUR :

Madame [O] [F] [Adresse 1] [Localité 3] dispensé de comparution, conformément aux dispositions de l’article R142-10-4 du code de procédure civile,

DÉFENDEUR :

[9] DEPARTEMENT JURIDIQUE [Adresse 2] [Localité 4] représentée par Monsieur [K] [B], délégué aux audiences muni d’un pouvoir spécial,

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Jean-Yves EGAL, Premier Vice-Président Assesseur : E. CHUPIN, Représentant des non salairés Assesseur : A. NOURRY, Représentant des salariés Greffier : Elsa MOUMNEH, Greffier

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 16 Septembre 2024.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 08 Novembre 2024.

JUGEMENT du 08 Novembre 2024

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile, Signé par Jean-Yves EGAL, Premier Vice- Président en charge du Pôle social, et par Elsa MOUMNEH, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Mme [O] [F] (l'assurée) a adressé à la [7] (la caisse) une demande d'accord préalable établie par le docteur [J] [P] en date du 25 juillet 2023 pour se rendre en transport assis professionnalisé à la clinique Villa du Parc à [Localité 15] en Charente Maritime.

Par courrier du 26 juillet 2023, la caisse a notifié à Mme [O] [F] (l'assurée) sa décision : « la prise en charge du/des transport(s) est limitée à la distance séparant votre domicile de la structure de soins appropriée la plus proche, soit [Localité 5]. »

Par courrier reçu le 31 août 2023, l'assurée a saisi la commission de recours amiable qui, en sa séance du 8 décembre 2023, a rejeté le recours et confirmé la décision de la caisse.

Aux termes de ses courriers du 31 janvier 2024, du 29 février 2024 et du 16 avril 2024, l'assurée, dispensée de comparaître à sa demande, à l’audience du 16 septembre 2024, à laquelle l’affaire a été retenue, demande au tribunal d'ordonner à la caisse de prendre en charge ses frais de transports aller-retour en VSL entre son domicile et la clinique du [14].

L'assurée explique qu'elle a été hospitalisée à la clinique du Parc à [Localité 15] (17) du 27 juillet au 25 août 2023 en l’absence d'autre alternative, ne dépendant pas de la sectorisation du Césame dans le 49 et la clinique St Didier d'[Localité 6] n'ayant pas de place à ce moment là ; que la [12] [Localité 15] dispose de plus de places et qu'elle y avait déjà été hospitalisée en 2017 ; que la caisse avait alors accepté de prendre en charge ses frais de déplacement en VSL entre son domicile et la clinique.

Elle précise que son état de santé l'empêchant de conduire, son médecin traitant lui a prescrit un déplacement en véhicule sanitaire léger ; qu'elle a également effectué une demande d'entente préalable auprès de la caisse mais que n'ayant pas eu de retour de la caisse et cette dernière lui ayant indiqué que sans retour de leur part la demande était acceptée, elle est partie en hospitalisation compte tenu de sa situation psychologique.

L'assurée souligne qu'elle n'a plus de médecin psychiatre depuis la fin du mois de janvier 2023 par manque de professionnels ; qu'elle est en ALD pour une sclérose en plaques et une dépression chronique ; qu'elle n'a pas d'entourage pour l'aider dans ses démarches.

Elle ajoute qu'elle a de faibles ressources, soit 960 euros par mois de retraite pour invalidité et qu'elle ne peut donc pas s'acquitter de la facture de transport.

L'assurée indique qu'elle a été hospitalisée à la clinique St Didier à [Localité 6] (49) du 9 février 2024 au 2 avril 2024.

Aux termes de ses conclusions du 7 mai 2024 soutenues oralement à l’audience à laquelle l’affaire a été retenue et communiquées à la requérante par courier recommandé signé le 16 juillet 2024, la caisse demande au tribunal de dire le recours de l'assurée mal fondé et l'en débouter.

La caisse soutient que la décision de limiter le remboursement des frais de transports du domicile de l'assurée au centre de santé le plus proche de chez-elle, c'est-à-dire [Localité 5], est conforme aux textes applicables ; que l'assurée n'apporte aucune élément médical de nature à remettre en cause l'avis du médecin conseil et de la commission médicale de recours amiable.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 8 novembre 2024 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées.

MOTIVATION

L’article R. 322-10 du code de la sécurité sociale dispose : « Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : (...) d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; (...) »

L’article R. 322-10-4 du même code précise : « Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :

a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ; (...)

Dans le cas prévu au a), le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres.

L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable. »

L’article R. 322-10-5 du même code indique en son I que « Le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l'article R. 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. »

En l’espèce, dans ses courriers du 31 janvier 2024, du 29 février 2024 et du 16 avril 2024, l’assurée explique qu'elle a été hospitalisée à la clinique du Parc à [Localité 15] (17) du 27 juillet au 25 août 2023 en l’absence d'autre alternative, ne dépendant pas de la sectorisation du Césame dans le 49 et la clinique St Didier d'[Localité 6] n'ayant pas de place à ce moment là.

Par courrier du 26 juillet 2023, la caisse a notifié à l'assurée sa décision dont elle n’a pu prendre connaissance qu’à son retour d’hospitalisation : « la prise en charge du/des transport(s) est limitée à la distance séparant votre domicile de la structure de soins appropriée la plus proche, soit [Localité 5]. »

Dans le rapport médical, le médecin conseil note que l'assurée est en invalidité catégorie 2 pour une sclérose en plaques, elle est en ALD pour cette pathologie et pour des troubles dépressifs. Le médecin conseil a retenu que « il s'agit d'une demande de transport en VSL depuis le domicile de l'assurée jusqu'à la clinique du Parc située à [Localité 15] (17). L'assurée allègue une hospitalisation dans cet établissement en raison d'un refus de prise en charge par le [10] (49). Il existe cependant des établissements psychiatriques situés à moins de 258 kms (distance [Localité 11]-Saujeon) de son domicile. »

L’assurée ne démontre pas qu’une autre alternative d’hospitalisation plus proche n’était pas envisageable même si l’on peut entendre son choix personnel de retourner dans une clinique qu’elle connaissait déjà .

Dès lors, il y a lieu de rejeter la demande de l’assurée.

L’assurée succombant, elle sera condamnée aux entiers dépens.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal statuant après en avoir délibéré conformément à la loi, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort :

- DEBOUTE Mme [O] [F] de sa demande ;

- CONFIRME la décision de la [8] de refuser de prendre en charge les frais de déplacement en VSL de Mme [O] [F] entre son domicile et la [13] (17) pour la période du 27 juillet au 25 août 2023 ;

- CONDAMNE Mme [O] [F] aux entiers dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits.

LE GREFFIER LE PRESIDENT Elsa MOUMNEH Jean-Yves EGAL