Contestation d'une décision d'un organisme portant sur l'immatriculation, l'affiliation ou un refus de reconnaissance d'un droit

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délivrées le

à

3e chambre sociale

ARRÊT DU 20 Novembre 2024

Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 19/04599 - N° Portalis DBVK-V-B7D-OHJ2

ARRÊT n°

Décision déférée à la Cour : Jugement du 03 JUIN 2019 TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE MONTPELLIER POLE SOCIAL

N° RG19/00371

APPELANTE :

CPAM DE L'HERAULT

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 5]

Madame [M] membre de la CPAM muni d'un pouvoir général

INTIMEE :

Madame [P] [E]

[U] [V]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentant : Me Marianne GIAUFFRET, avocat au barreau de MONTPELLIER

(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2019/015986 du 23/10/2019 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de MONTPELLIER)

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions des articles 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 26 SEPTEMBRE 2024,en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Magali VENET, Conseillère, chargée du rapport.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Mme Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère, faisant fonction de Présidente

Madame Magali VENET, Conseillère

M. Patrick HIDALGO, Conseiller

Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL

ARRET :

- contradictoire.

- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour ;

- signé par MONNINI-MICHEL, Présidente, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier.

*

* *

EXPOSÉ DU LITIGE

Mme [P] [E] qui dispose de la double nationalité argentine et française réside en France depuis le 18/06/2015.

Elle a été hospitalisée au sein de l'unité des soins stériles de l'hôpital [3] de [Localité 6] à [Localité 5] du 1er septembre 2016 au 26 septembre 2016 pour un traitement lourd de chimiothérapie.

Le 26 septembre 2016, par le biais du service social hospitalier, Mme [E] a déposé, auprès de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault (CPAM), une demande de protection universelle maladie pour l'ouverture des droits à l'assurance maladie (PUMA) sur critère de résidence accompagnée d'un bulletin d'hospitalisation établi le 26 septembre 2016, date de sa sortie de l'hôpital.

La Caisse a procédé à l'affiliation de Mme [E] à compter du 26 septembre 2016, date de la demande.

Par courriel du 12/02/2017, l'assurée a sollicité la rétroactivité de ses droits à l'assurance maladie au 01/09/2016, date d'hospitalisation.

Par courrier du 27/02/2017 la caisse a informé Mme [E] de l'impossibilité de rétroagir sur le droit à l'assurance maladie dans la mesure ou aucune demande de couverture maladie complémentaire n'était jointe à sa demande d'affiliation.

Le 24 mars 2017, Mme [E] a saisi la commission de recours amiable de la caisse en sollicitant que son affiliation au régime général soit fixée rétroactivement au 1er septembre 2016, date de son hospitalisation, afin que ses frais d'hospitalisation soient pris en charge.

Le 16 mai 2017, la commission de recours amiable a maintenu sa décision d'affiliation au régime général au titre de la CMU à compter du 26 septembre 2016. Cette décision a été notifiée à Mme [E] le 23 juin 2017.

Le 17 août 2017, Mme [E] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault, devenu pôle social du tribunal de grande instance de Montpellier, afin de contester la décision rendue par la caisse.

Par jugement du 03 juin 2019, le pôle social du tribunal de grande instance de Montpellier a statué ainsi:

'Reçoit Mme [P] [E] en sa contestation et la dit non fondée

Dit la décision de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault infondée

Dit que Mme [P] [E] doit être affiliée à la protection universelle maladie à compter du 1er septembre 2016.

Condamne à payer à Maître Laetitia Roche, avocat de Mme [P] [E] la somme de 1200 euros en application de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991 , à charge pour elle de renoncer au bénéfice de l'indemnité due au titre de l'aide juridictionnelle

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie aux dépens'

Par déclaration réceptionnée le 03 juillet 2019, la CPAM a relevé appel du jugement.

Elle demande à la cour de :

- infirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire le 03 juin 2019 ;

- dire et juger que c'est à bon droit que la caisse d'assurance maladie a procédé à l'affiliation de Mme [E] au titre de la protection universelle maladie à compter du 26 septembre 2016.

En réplique, Mme [E] demande à la cour de :

- rectifier l'erreur matérielle affectant le jugement dont appel et par conséquence modifier en page 5 la mention 'reçoit Mme [P] [E] en sa contestation et la dit non fondée' par la mention 'reçoit Mme [P] [E] en sa contestation et la dit fondée'

- confirmer après rectification de l'erreur matérielle, le jugement dont appel en toutes ses dispositions.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la rectification d'erreur matérielle:

Il convient de rectifier l'erreur matérielle qui affecte le jugement en ce sens que la mention figurant en page 5 'reçoit Mme [P] [E] en sa contestation et la dit non fondée. ' sera remplacée par la mention 'reçoit Mme [P] [E] en sa contestation et la dit fondée .'

Sur la date d'affiliation:

Le litige opposant Mme [P] [E] et la CPAM de l'Hérault porte sur l'affiliation rétroactive de cette dernière à la protection universelle maladie (PUMA) au premier jour de son hospitalisation, soit le 1er septembre 2016.

La CPAM a affilié Mme [E] au jour du dépôt de sa demande, soit le 26 septembre 2016 et s'oppose à son affiliation rétroactive au 1er jour de son affiliation , exposant que les textes régissant la PUMA ne prévoient pas la possibilité d'une affiliation rétroactive .

La caisse précise que la rétroactivité n'est possible qu'en en cas de dépôt simultané d'un dossier de protection universelle maladie et de couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) alors qu'en l'espèce, Mme [E] n'a déposé une demande de CMUC que 6 mois après sa demande d'affiliation et sa sortie d'hospitalisation.

Mme [E] fait valoir que la PUMA a été créée pour garantir à tous l'accès aux soins et qu'au regard de l'esprit de la loi et des textes qui régissent cette prestation, aucun texte n'interdit une ouverture de droits rétroactifs à la date d'hospitalisation .

Elle ajoute que le refus d'affiliation rétroactive à la PUMA, qui concerne les personnes en situation régulière, serait créateur d'une situation d'inégalité au regard des autres régimes de prise en charge des frais de santé tels que l'aide médicale d'Etat (AME) qui permet à une personne en situation irrégulière de bénéficier de la rétroactivité de la prise en charge de ses frais de santé au premier jour de son hospitalisation.

Dès lors, elle estime qu'au regard du principe d'égal accès aux soins posé par l'alinéa 11 du préambule de la constitution de 1946, et alors qu'elle est en situation régulière, elle ne peut être pénalisée par une prise en charge moins favorable que pour une personne en situation irrégulière.

SUR CE:

En application de la loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, la circulaire DSS/5A/5B N°2000 relative à l'affiliation au régime général de sécurité sociale sous condition de résidence et au versement de la cotisation prévoit expressément que l'affiliation au régime général sous condition de résidence prend effet à compter du jour où la caisse primaire d'assurance maladie reçoit la déclaration que lui a faite l'intéressé. Le droit à prestations en nature de l'assurance maladie et maternité est ouvert à compter de cette même date. Cette circulaire précise enfin que l'affiliation d'office n'a pas d'effet rétroactif.

La loi de financement de la sécurité sociale n°2015-1702 du 21 décembre 2015 a mis en place à compter du 1er janvier 2016 la Protection Maladie Universelle (PUMA) qui a remplacé la couverture maladie universelle (CMU).

Aux termes de l'article L 160-1 du code de la sécurité sociale en sa version applicable au litige,

'toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie , en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre....'

En application de l'article L 160-5 du code de la sécurité sociale en sa version applicable au litige:

'Toute personne qui déclare auprès de la caisse primaire d'assurance maladie , dans des conditions fixées par décret, ne pas bénéficier de la prise en charge des frais de santé mentionnée à l'article L.160-1 bénéficie de cette prise en charge auprès de cette caisse dès qu'elle justifie de son identité et de sa résidence stable et régulière. .....'

A cet effet, le demandeur doit compléter le formulaire S 1106a intitulé 'demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie' et produire les justificatifs visés au dos de l'imprimé. La caisse vérifie si les conditions sont réunies à la date de la demande.

Par ailleurs, l'article D 160-2 du CSS dispose que :'la condition de stabilité de la résidence mentionnée au 1er alinéa de l'article L.160-5 est satisfaite lorsque la personne concernée présente un justificatif démontrant qu'elle réside en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois'

Il en découle que pour une personne en situation régulière mais sans activité professionnelle, l'ouverture des droits se fait à la date de la demande, soit celle du dépôt complet conforme du dossier et du formulaire S1106 'demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie'. Aucun texte ne prévoit qu'elle peut être attribuée de façon rétroactive lorsqu'elle n'est pas demandée simultanément à une demande de CMUC.

Dès lors, en l'espèce, c'est à juste titre que la CPAM a fixé la date d'affiliation de Mme [E] au 26 septembre 2016, date à laquelle cette dernière a déposé sa demande et justifié qu'elle remplissait les critères pour percevoir la PUMA.

Par ailleurs, la non rétroactivité de la prise en charge au titre de la PUMA fondée sur le critère de la résidence stable, n'est pas contraire au principe d'égal accès aux soins prévu par l'alinéa 11 du Préambule de la constitution du 27 octobre 1946 qui ne s'oppose pas à ce que cet accès aux soins soit décliné au regard des critères applicables à la situation personnelle de ses bénéficiaires .

Enfin, Mme [E] n'établit pas que l'urgence des soins dont elle a bénéficié à compter du 1er septembre 2016 s'opposait à ce qu'elle sollicite avant cette date le bénéfice de la PUMA alors même qu'il ressort de ses écritures qu'elle résidait en France depuis le 18 juin 2015 et qu'elle avait été confrontée au système de soins français puisqu'elle avait subi plusieurs traitements de chimiothérapie avant cette date.

Il convient en conséquence d'infirmer le jugement rendu le 03 juin 2019, par le pôle social du tribunal de grande instance de Montpellier en ce qu'il a dit que l'affiliation de Mme [E] au titre de la protection universelle maladie doit être fixée à la date du 26 septembre 2016, et statuant à nouveau, dire que la situation de Mme [E] justifie de son affiliation à la date du 26 septembre 2016.

PAR CES MOTIFS

La cour,

- Rectifie l'erreur matérielle qui affecte le jugement en ce sens que la mention figurant en page 5 'reçoit Mme [P] [E] en sa contestation et la dit non fondée. ' sera remplacée par la mention 'reçoit Mme [P] [E] en sa contestation et la dit fondée .'

- Infirme le jugement rendu le 03 juin 2019 par le pôle social du tribunal de grande instance de Montpellier en toutes ses dispositions

- Statuant à nouveau:

- Dit que la situation de Mme [P] [E] justifie d'une affiliation à la PUMA en date du 26 septembre 2016.

- Rejette toutes autres demandes plus amples ou contraires

- Dit que les dépens seront laissés à la charge du Trésor Public.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE