Demande en paiement de prestations

9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 22/07075 - N° Portalis DBVL-V-B7G-TKHD

CPAM LOIRE ATLANTIQUE

C/

[X] [Z]

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 13 NOVEMBRE 2024

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Clotilde RIBET, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

GREFFIER :

Madame Adeline TIREL lors des débats et Monsieur Philippe LE BOUDEC lors du prononcé

DÉBATS :

A l'audience publique du 18 Septembre 2024

devant Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, magistrat chargé d'instruire l'affaire, tenant seule l'audience, sans opposition des représentants des parties et qui a rendu compte au délibéré collégial

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 13 Novembre 2024 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 14 Octobre 2022

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal Judiciaire de NANTES - Pôle Social

Références : 19/02411

****

APPELANTE :

LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA LOIRE ATLANTIQUE

[Adresse 4]

[Localité 3]

représentée par Madame [B] [D] en vertu d'un pouvoir spécial

INTIMÉE :

Madame [X] [Z]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par Me Gwenaela PARENT, avocat au barreau de NANTES

EXPOSÉ DU LITIGE :

Le 1er octobre 2018, le docteur [U] a complété un formulaire de demande d'entente préalable en vue de réaliser l'acte QEMA004, correspondant à une mastoplastie bilatérale d'augmentation avec pose d'implant prothétique, au bénéfice de Mme [X] [Z] qui est atteinte d'hypoplasie bilatérale sévère.

Par décision du 24 octobre 2018, après avis du médecin conseil, la caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique (la caisse) a refusé de prendre en charge cet acte médical.

Par courrier du 2 janvier 2019, contestant cette décision, Mme [Z] a saisi la commission de recours amiable, laquelle a rejeté son recours lors de sa séance du 19 février 2019.

Elle a alors porté le litige devant le pôle social du tribunal de grande instance de Nantes le 25 avril 2019.

Par jugement du 14 octobre 2022, le tribunal a :

- dit que l'acte chirurgical sous le code QEMA004 sollicité par Mme [Z], à savoir une mastoplastie bilatérale d'augmentation, avec pose d'implant prothétique, doit être pris en charge par la caisse ;

- débouté Mme [Z] de sa demande de dommages-intérêts en réparation de son préjudice moral ;

- condamné la caisse à verser à Mme [Z] la somme de 600 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;

- condamné la caisse aux dépens.

Par déclaration adressée le 24 novembre 2022 par courrier recommandé avec avis de réception, la caisse a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 24 octobre 2022.

Par ses écritures parvenues au greffe le 17 juillet 2023, auxquelles s'est référée et qu'a développées sa représentante à l'audience, la caisse demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris, de débouter Mme [Z] de toutes conclusions, fins et prétentions plus amples ou contraires et de condamner Mme [Z] aux dépens.

Par ses écritures parvenues au greffe par le RPVA le 13 septembre 2024, auxquelles s'est référé et qu'a développées son conseil à l'audience, Mme [Z] demande à la cour :

- de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a jugé qu'elle remplit les conditions pour prétendre à la prise en charge de l'acte chirurgical connu sous le code QEMA004, à savoir mastoplastie bilatérale d'augmentation, avec pose d'implant prothétique ;

- d'infirmer le jugement entrepris en ce qu'il l'a déboutée de sa demande indemnitaire ;

- de condamner la caisse à lui verser des dommages-intérêts en réparation de son préjudice moral à hauteur de 1 000 euros ;

Subsidiairement,

- d'ordonner une expertise médico-légale ayant pour objet de déterminer si elle remplit les conditions de prise en charge de l'acte chirurgical connu sous le code QEMA004, à savoir mastoplastie bilatérale d'augmentation, avec pose d'implant prothétique ;

- de débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions ;

- de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a condamné la caisse au versement d'une indemnité de 600 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;

- de condamner la caisse à lui verser la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- de condamner la caisse aux dépens d'appel.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

1 - Sur la demande de prise en charge :

L'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dispose :

'La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, [...], est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois, dans la limite de dix-huit mois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation'.

L'acte coté QEMA004 à la classification commune des actes médicaux (CCAM) correspond à une mastoplastie bilatérale d'augmentation, avec pose d'un implant prothétique.

Il est pris en charge par l'assurance maladie dans les cas suivants :

- agénésie mammaire bilatérale et hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieure à A

ou

- syndrome malformatif (seins tubéreux et syndrome de Poland).

L'agénésie est une malformation congénitale qui consiste en l'absence de développement total ou quasi-total de la glande mammaire.

La prise en charge est donc conditionnée au fait qu'il existe une hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieure à A et que celle-ci soit congénitale.

La demande d'entente préalable établie par le docteur [U] a été effectuée pour une 'hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieure à A'.

N'est pas contesté le fait que Mme [Z], qui est née en 1981, est atteinte d'une hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieure à A, tel que cela résulte des différents certificats médicaux présents au dossier et de la photographie produite.

La question est de savoir si son origine est congénitale, de nature à ouvrir droit à la prise en charge, ou secondaire (grossesses, âge, hormones...) auquel cas cela relève de la chirurgie esthétique sans possibilité de prise en charge.

Il ressort du colloque médico-juridique l'avis du médecin conseil suivant :

'L'assurée ne présente pas d'hypoplasie ni d'agénésie mammaire bilatérale primitive (défaut ou absence de développement des glandes mammaires, assimilable à une malformation) mais une hypotrophie mammaire secondaire, après deux grossesses (2015 et 2017). Les conditions de prise en charge du code QEMA004 ne sont pas remplies'.

Dans le mail du 3 juillet 2023 produit par la caisse, le docteur [L], médecin conseil, précise ceci :

'En ce qui concerne cette assurée, convoquée au service médical dans le cadre de la DAP le 17/10/2018, l'interrogatoire confirme que le développement de la poitrine était strictement normal à la puberté (concrètement, elle mettait du 90B avant ses grossesses).

Le médecin conseil, lors de l'examen clinique, n'a pas mis en évidence de malformations, a constaté la 'fonte' naturelle des seins post-grossesse chez une assurée de physionomie fine. Ce volume mammaire diminué ne correspond pas à une pathologie mais à une hypotrophie mammaire secondaire aux grossesses, c'est-à-dire à une diminution naturelle de volume de l'organe qui s'est développé normalement au départ'.

Mme [Z] affirme au contraire que cette malformation existe depuis son adolescence.

Au soutien de cette allégation, elle produit deux attestations :

- l'une émanant de sa mère, Mme [J] [R], qui atteste 'du complexe qu'elle a développé dès son adolescence devant sa très petite poitrine, voire son absence de poitrine' et ajoute qu'elle 'faisait usage encore à l'age adulte de plusieurs bonnets supplémentaires dans sa lingerie car elle souffrait beaucoup dans sa vie quotidienne' ;

- l'autre émanant d'une amie qui la connaît depuis 2015, Mme [C] [G], laquelle dit avoir été 'témoin de son mal-être concernant l'absence et la déformation de sa poitrine, et ce avant sa première grossesse'.

Au regard des éléments de contexte apportés par Mme [Z] au médecin conseil et de l'examen clinique, ces deux attestations sont insuffisantes à faire la preuve du caractère primaire de son hypoplasie mammaire. Mme [Z] ne justifie du reste d'aucun document médical en ce sens.

Dès lors, c'est à juste titre que la caisse a opposé à Mme [Z] un refus de prise en charge.

Il n'y a pas lieu d'ordonner une expertise judiciaire, les éléments soumis à la cour étant suffisants pour trancher le litige.

Le jugement sera en conséquence infirmé, sauf en ce qu'il a rejeté la demande de dommages et intérêts de Mme [Z].

2 - Sur les frais irrépétibles et les dépens :

Les dépens de la présente procédure seront laissés à la charge de Mme [Z] qui succombe à l'instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l'application des dispositions l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

INFIRME le jugement sauf en ce qu'il a débouté Mme [X] [Z] de sa demande de dommages-intérêts en réparation de son préjudice moral ;

Statuant à nouveau et y ajoutant :

DÉBOUTE Mme [X] [Z] de sa demande de prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique de l'acte chirurgical coté QEMA004 ;

DÉBOUTE Mme [X] [Z] de sa demande d'expertise ;

CONDAMNE Mme [X] [Z] aux dépens.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT