Contestation d'une décision d'un organisme portant sur l'immatriculation, l'affiliation ou un refus de reconnaissance d'un droit

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NANTERRE

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PÔLE SOCIAL

Affaires de sécurité sociale et aide sociale

JUGEMENT RENDU LE 08 Novembre 2024

N° RG 24/00653 - N° Portalis DB3R-W-B7I-ZK6H

N° Minute : 24/01508

AFFAIRE

[F] [W]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE

Copies délivrées le :

DEMANDERESSE

Madame [F] [W] [Adresse 2] [Localité 5]

représentée par Me Serge MONEY, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : E0188, substituée par Me Jessica AFULA

DEFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE [Adresse 6] [Localité 4]

représentée par Mme [K] [J]

***

L’affaire a été débattue le 24 Septembre 2024 en audience publique devant le tribunal composé de :

Vincent SIZAIRE, Vice-président Bertrand ITIER, Assesseur, représentant les travailleurs salariés Patricia TALIMI, Assesseur, représentant les travailleurs non-salariés

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats et du prononcé : Laurie-Anne DUCASSE, Greffière.

JUGEMENT

Prononcé en premier ressort, par décision contradictoire et mise à disposition au greffe du tribunal conformément à l’avis donné à l’issue des débats.

EXPOSE DU LITIGE

Le 4 mai 1998, Mme [F] [W] a été victime d’un accident du travail. Elle est en situation d’inaptitude depuis 2015.

Le 8 novembre 2017, après mise en œuvre d’une expertise amiable, la caisse primaire d’assurance-maladie des Hauts-de-Seine a refusé de lui reconnaître le bénéfice du ticket modérateur pour affection de longue durée.

Mme [W] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable, laquelle a rejeté son recours le 1er mars 2021.

Par requête enregistrée le 5 mai 2021, Mme [W] a saisi la présente juridiction.

Dans le dernier état de ses écritures et de ses observations, elle demande au tribunal : D’annuler la décision de la caisse et de lui ordonner de prendre en charge son affection de longue durée ;A titre subsidiaire, d’ordonner une nouvelle expertise ;La condamnation de la caisse primaire d’assurance-maladie à lui verser la somme de 5 000 euros en réparation de son préjudice moral ; La condamnation de la caisse primaire d’assurance-maladie à lui verser la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens. A l’appui de ses prétentions, elle soutient que la décision a été prise au terme d’une procédure irrégulière en ce que les conclusions de l’expertise ne lui ont pas été notifiées, qu’elles ne sont pas motivées et que la décision litigieuse lui a été notifiée plus de quinze jours après son adoption. Elle soutient par ailleurs qu’elle souffre d’une multitude de pathologies justifiant la reconnaissance d’une affection de longue durée.

Dans le dernier état de ses écritures et de ses observations, la caisse primaire d’assurance-maladie des Hauts-de-Seine conclut au rejet des demandes et sollicite la condamnation de la demanderesse aux entiers dépens.

Elle soutient que la procédure a bien été respectée, que les conclusions de l’expert sont motivées dès lors que la question posée était précise et que les conditions de reconnaissance de l’affection de longue durée ne sont pas réunies.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande d’annulation

En ce qui concerne la procédure

En vertu de l’article R. 141-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, « le médecin expert, informe immédiatement le malade ou la victime, des lieu, date et heure de l'examen. Dans le cas où l'expertise est confiée à un seul médecin expert, celui-ci doit aviser le médecin traitant et le médecin conseil qui peuvent assister à l'expertise. Le médecin expert procède à l'examen du malade ou de la victime, dans les cinq jours suivant la réception du protocole mentionné ci-dessus, au cabinet de l'expert ou à la résidence du malade ou de la victime si ceux-ci ne peuvent se déplacer. Le médecin expert établit immédiatement les conclusions motivées en double exemplaire et adresse, dans un délai maximum de quarante-huit heures, l'un des exemplaires à la victime de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle, l'autre au service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie. En ce qui concerne les bénéficiaires de l'assurance maladie, les conclusions sont communiquées dans le même délai au médecin traitant et à la caisse. Le rapport du médecin expert ou du comité comporte : le rappel du protocole mentionné ci-dessus, l'exposé des constatations qu'il a faites au cours de son examen, la discussion des points qui lui ont été soumis et les conclusions motivées mentionnées aux alinéas précédents. Le médecin expert dépose son rapport au service du contrôle médical avant l'expiration du délai d'un mois à compter de la date à laquelle ledit expert a reçu le protocole, à défaut de quoi il est pourvu au remplacement de l'expert à moins qu'en raison des circonstances particulières à l'expertise, la prolongation de ce délai n'ait été obtenue. La caisse adresse immédiatement une copie intégrale du rapport soit à la victime de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle, soit au médecin traitant du malade ».

En l'espèce, Mme [W] n’apporte aucun élément de nature à démontrer que son médecin traitant n’aurait pas reçu communication des conclusions de l’expert. Aucune disposition légale ou règlementaire n’impose par ailleurs la notification desdites conclusions à l’assuré lui-même. Mme [W] ne saurait par ailleurs se prévaloir d’une absence de convocation régulière à l’examen dès lors qu’elle ne conteste pas qu’il a eu lieu. Enfin, la circonstance que la décision litigieuse lui ait été notifiée plus de quinze jours après la remise du rapport n’est pas de nature à affecter sa légalité.

En revanche, il est constant que les conclusions de l’expert ne comportent aucune motivation. La circonstance que la question posée était précise ne saurait suppléer à cette carence et, notamment, permettre à l’assurée de connaître et le cas échéant de discuter les éléments médicaux objectifs sur lesquels s’est fondé le médecin-expert pour considérer que les conditions de reconnaissance de l’affection de longue durée n’étaient pas remplies.

La décision litigieuse a ainsi été adoptée au terme d’une procédure irrégulière ayant privé la demanderesse de faire valoir utilement ses observations. Elle doit en conséquence être annulée.

En ce qui concerne la reconnaissance de l’affection de longue durée

Si la demanderesse verse aux débats des documents médicaux attestant des pathologies dont elle souffre, ces pièces ne sauraient par elles-mêmes suffire à établir l’existence d’une affection de longue durée.

Il convient dès lors, avant de se prononcer sur les demandes de Mme [W], de recourir à une consultation médicale aux frais de la caisse nationale d’assurance-maladie.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, publiquement et en premier ressort :

ANNULE la décision de la caisse primaire d’assurance-maladie des Hauts-de-Seine du 8 novembre 2017.

ORDONNE avant-dire droit une consultation et commet pour y procéder le Dr [Z] [B] domicilié [Adresse 3] - [XXXXXXXX01] - Mail : [Courriel 7] qui pourra se faire assister de tout spécialiste de son choix, avec pour mission, de : - consulter les pièces du dossier qui lui sont destinées et qui lui seront transmises par les parties et leur médecin conseil par l’intermédiaire du tribunal ; - procéder à l’examen sur pièces du dossier de Mme [F] [W], - entendre les parties en leurs dires et observations - s’entourer de tous renseignements et avoir consulté tous les documents médicaux utiles et notamment les constats résultant de l'examen clinique de l'assuré ainsi que ceux résultant des examens consultés par le praticien-conseil justifiant sa décision, - dire si les pathologies dont souffre Mme [F] [W] justifient la reconnaissance d’une affection de longe durée ; - de faire toute remarque d'ordre médical qui lui paraîtrait opportune à la parfaite appréciation de la situation médicale de l’assuré ;

ORDONNE au service médical de la caisse d’adresser exclusivement par courriel dans un délai maximum de 15 jours à compter de la notification de la présente, au tribunal ([Courriel 8] en précisant le n° de RG et avec la mention « Dossier pour expert ») et au médecin conseil de la société, l’ensemble des éléments médicaux concernant Mme [F] [W] (certificat médical initial, certificats de prolongation, certificat de nouvelle lésion éventuelle, décision de consolidation et de séquelles, rapport d’évaluation, avis rendus...) ;

ORDONNE également à Mme [F] [W] d’adresser au tribunal ([Courriel 8] en précisant « Dossier pour expert ») et au service médical de la caisse (en spécifiant « Confidentiel - à l'intention du service médical») dans un délai maximum d’1 mois suivant le délai imparti à la caisse, toute pièce ou avis qui lui semblerait utile ;

DIT que le consultant devra adresser un rapport écrit au greffe du présent tribunal dans un délai de deux mois à compter de la date à laquelle il aura été avisé de sa mission par le tribunal ;

DIT qu'il en adressera également directement copie aux parties et au médecin conseil de la société, de préférence par mail ;

RAPPELLE que la rémunération du médecin consultant est réglementée par l’arrêté du 29 décembre 2020 et prise en charge par la CNAM ;

DIT que le dossier sera rappelé à l’audience dès le dépôt des conclusions d’une des parties après rapport du consultant désigné, sauf aux parties à accepter une procédure sans audience ou à la société requérante à se désister de son action.

RESERVE les dépens.

Et le présent jugement est signé par Vincent SIZAIRE, Vice-président et par Laurie-Anne DUCASSE, Greffière, présents lors du prononcé.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,