Contestation d'une décision d'un organisme portant sur l'immatriculation, l'affiliation ou un refus de reconnaissance d'un droit

COUR D'APPEL D'ORLÉANS

CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE

GROSSE à :

CPAM D'INDRE ET LOIRE

Me Isabelle RAOUL

EXPÉDITION à :

[J] [M]

Pôle social du Tribunal judiciaire de TOURS

ARRÊT du : 25 JUIN 2024

Minute n°241/2024

N° RG 23/00494 - N° Portalis DBVN-V-B7H-GXPM

Décision de première instance : Pôle social du Tribunal judiciaire de TOURS en date du 23 Janvier 2023

ENTRE

APPELANTE :

CPAM D'INDRE ET LOIRE

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée par Mme [B] [I], en vertu d'un pouvoir spécial

D'UNE PART,

ET

INTIMÉE :

Madame [J] [M]

[Adresse 4]

[Localité 3]

Représentée par Me Isabelle RAOUL, avocat au barreau d'ORLEANS

D'AUTRE PART,

COMPOSITION DE LA COUR

Lors des débats :

L'affaire a été débattue le 16 AVRIL 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant la Cour composée, en double rapporteur, de Madame Nathalie LAUER, Président de chambre et Monsieur Xavier AUGIRON, Conseiller.

Lors du délibéré :

Madame Nathalie LAUER, Président de chambre,

Madame Brigitte RAYNAUD, Président de chambre,

Monsieur Xavier AUGIRON, Conseiller

Greffier :

Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt.

DÉBATS :

A l'audience publique le 16 AVRIL 2024.

ARRÊT :

- Contradictoire, avant-dire droit.

- Prononcé le 25 JUIN 2024 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.

- signé par Madame Nathalie LAUER, Président de chambre, et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

* * * * *

Mme [M] a sollicité au moyen d'une demande d'accord préalable du 21 septembre 2021 rédigée par le docteur [C], la prise en charge d'une mastoplastie bilatérale d'augmentation avec pose d'implant prothétique (acte codifié QEMA004).

Le médecin-conseil de la caisse primaire d'assurance maladie a rendu un avis défavorable sur cette prise en charge, estimant que les conditions médicales réglementaires limitatives de prise en charge n'étaient pas remplies.

Une notification de refus de prise en charge de l'acte a été adressée par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) d'Indre et Loire à Mme [M] par lettre du 19 octobre 2021.

Saisie par Mme [M], la commission de recours amiable de la caisse a rejeté son recours par décision du 24 mai 2022.

Par requête du 7 juillet 2022, Mme [M] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Tours en contestation du refus de prise en charge de cet acte.

Par jugement du 23 janvier 2023, le Pôle social du tribunal judiciaire de Tours a :

- dit que Mme [M] est fondée à bénéficier de la prise en charge par la CPAM d'Indre et Loire d'une mastoplastie bilatérale d'augmentation avec pose d'implant prothétique (acte codifié QEMA004 - tarifé à 105,57 euros),

- dit qu'elle devra être rétablie dans ses droits par la CPAM d'Indre et Loire qui lui remboursera les frais exposés pour la réalisation de cet acte QEMA004 dans les limites de la tarification visée dans la classification commune des actes médicaux ;

- condamné la CPAM d'Indre et Loire aux entiers dépens.

Le jugement lui ayant été notifié, la CPAM en a relevé appel par déclaration du 10 février 2023.

Aux termes de ses conclusions soutenues oralement à l'audience du 16 avril 2024, la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre et Loire demande de :

- infirmer la décision entreprise dans toutes ses dispositions,

Statuant à nouveau,

- confirmer sa décision de refus de prise en charge de l'acte codifié QEMA004, notifiée le 19 octobre 2021,

- mettre les dépens de l'instance à la charge de Mme [M].

Mme [M], aux termes de ses conclusions soutenues oralement à l'audience du 16 avril 2024 demande de :

- déclarer l'appel formulé par la CPAM d'Indre et Loire irrecevable et, en tout cas, mal fondé,

- confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Tours en date du 28 juillet 2023, en ce qu'il déclare :

* que Mme [M] est fondée à bénéficier de la prise en charge par la CPAM d'Indre et Loire de l'acte 'mastoplatie bilatérale d'augmentation avec pose d'implant',

* qu'elle devra être rétablie dans ses droits par la CPAM d'Indre et Loire qui lui remboursera les frais exposés pour la réalisation de cet acte, dans les limites de la tarification visée dans la CCAM,

- condamner la CPAM d'Indre et Loire aux entiers dépens.

Conformément à l'article 455 du Code de procédure civile, il est référé, pour le surplus aux écritures déposées par les parties à l'appui de leurs explications orales devant la cour.

SUR QUOI, LA COUR :

La caisse primaire d'assurance maladie d'Indre et Loire indique que l'article L. 162-1-7 du Code de la sécuité sociale subordonne la prise en charge des prestations réalisées par un professionnel de santé à leur inscription dans la classification commune des actes médicaux qui permet la description de l'acte médical, certains actes étant soumis à une demande d'entente préalable soumis au service du contrôle médical dont l'avis s'impose à la caisse.

Elle fait valoir qu'en l'espèce, Mme [M] a présenté une demande d'entente préalable le 21 septembre 2021 pour la prise en charge d'une mastoplastie bilatérale d'augmentation avec pose d'implant prothétique, acte codifié QEMA004, tarifé à 105,57 euros. Cet acte est soumis à entente préalable et le médecin conseil a rendu un avis défavorable le 14 octobre 2021, au motif que, au vu des éléments et photographies présentées par l'assurée, les conditions médicales réglementaires n'étaient pas remplies.

La caisse indique que Mme [M] a procédé à l'intervention chirurgicale malgré le refus de prise en charge de la caisse ; elle estime en conséquence ne pouvoir être tenue de rembourser une intervention faite postérieurement à une notification de refus de demande d'entente préalable.

Mme [M] expose qu'elle souffrait d'une poitrine anormalement sous-developpée et que l'acte sollicité est une 'mastoplastie bilatérale d'augmentation avec pose d'implant prothétique'. Elle critique l'avis du médecin conseil qui s'est prononcé uniquement sur les photos, sans jamais l'avoir reçue en consultation et fait valoir au surplus que le médecin conseil ajoute des conditions réglementaires qui ne figurent pas dans les textes, la lettre-réseau sur laquelle se fonde la caisse n'étant qu'un document interne, dont il n'est pas démontré que le médecin prescripteur avait connaissance, et qui ne peut lui être opposée et alors même que tant le médecin traitant de Mme [M] que le chirurgien plastique ont estimé que 'l'agénésie mammaire bilatérale et hypoplasie bilatérale sévère avec une taille inférieure au bonnet A' étaient caractérisées et nécessitait une intervention.

Appréciation de la Cour

L'article R. 211-25-3 du Code de l'organisation judiciaire dispose : 'Dans les matières pour lesquelles il a compétence exclusive, et sauf disposition contraire, le tribunal judiciaire statue en dernier ressort lorsque le montant de la demande est inférieur ou égal à la somme de 5 000 euros'.

L'appréciation du taux de ressort doit être faite en fonction de l'objet exprès de la demande et non par les moyens invoqués à l'appui ou opposés à son encontre.

L'appel est irrecevable lorsque la somme demandée est inférieure au taux de la compétence en dernier ressort et il importe peu que cette somme constitue le solde d'une somme excédant elle, ce taux, le tribunal n'ayant eu à statuer que sur l'existence de ce solde.

La demande formée au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ne constitue pas une prétention dont la valeur doit être prise en compte pour la détermination du taux de ressort de la juridiction.

En l'espèce, il apparaît que le litige porte sur la prise en charge par la caisse primaire d'un acte codifié QEMA004, lequel est tarifé 105,57 euros, comme l'indique la caisse elle-même dans ses conclusions.

L'intérêt du litige étant limité à une somme inférieure au taux de compétence en dernier ressort du tribunal judiciaire, il convient, avant dire droit de prononcer la réouverture des débats afin que les parties exposent leurs arguments sur l'irrecevabilité de l'appel tirée du taux de ressort.

PAR CES MOTIFS:

Statuant par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire et avant-dire droit,

Ordonne la réouverture des débats à l'audience du mardi 17 septembre 2024 à 9h35 afin que les parties exposent leurs arguments sur l'irrecevabilité de l'appel tirée du taux de ressort ;

Dit que la notification de la présente décision vaut convocation à ladite audience ;

Réserve les dépens.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,