Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.

Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 3] (CPAM)

C/

[L] [P]

Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée

le :

à :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE DIJON

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 07 SEPTEMBRE 2023

MINUTE N°

N° RG 21/00521 - N° Portalis DBVF-V-B7F-FXYD

Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pole social du TJ de MACON, décision attaquée en date du 01 Juillet 2021, enregistrée sous le n°20/00015

APPELANTE :

Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 3] (CPAM)

[Adresse 1]

[Adresse 1]

représentée par Mme [J] [Y] (Chargée d'audience) en vertu d'un pouvoir général

INTIMÉ :

[L] [P]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

représenté par Me Jean-Charles MEUNIER de la SELAS ADIDA ET ASSOCIES, avocat au barreau de CHALON-SUR-SAONE

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 27 Juin 2023 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller chargé d'instruire l'affaire et qui a fait rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de :

Olivier MANSION, Président de chambre,

Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller,

Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller,

GREFFIER LORS DES DÉBATS : Sandrine COLOMBO,

ARRÊT : rendu contradictoirement,

PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile,

SIGNÉ par Olivier MANSION, Président de chambre, et par Sandrine COLOMBO, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DU LITIGE

M. [L] [P] a été placée en arrêt de travail du 17 mai 2017 au 31 mars 2019.

La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] (la caisse) a notifié à M. [P] en date du 12 juillet 2019, un indu d'un montant de 25 632,78 euros sur les prestations en espèces servies pour la période suivante : du 28 juin 2017 (date du 1er acte vétérinaire relevé sur le registre vétérinaire) au 30 mars 2019, au motif du non respect de s'abstenir de toute activité autorisée.

M. [P] a saisi la commission de recours amiable le 5 août 2019.

Par décision en date du 10 décembre 2019, M. [P] s'est vu notifié un avertissement de la caisse au regard des faits reprochés.

Par requêtes du 10 janvier et 20 février 2020, M. [P] a contesté ces décisions devant le pôle social du tribunal judiciaire de Mâcon lequel, par décision du 1er juillet 2021, a :

- ordonné la jonction des procédures enregistrées sous les numéros RG 20/00015 et RG 20/00140,

- déclaré M. [P] recevable en son recours,

- annulé la décision de la CPAM de [Localité 3] du 12 juillet 2019 de l'indu pour son montant d'un montant de 25 632,78 euros correspondant au versement d'indemnités journalières maladie pour la période du 17 mai 2017 au 31 mars 2019,

- annulé la décision d'avertissement du 10 décembre 2019 de la CPAM de [Localité 3] à M. [P],

- débouté M. [P] de ses demandes au titre de l'article 700 du code procédure civile,

- condamné la CPAM de [Localité 3] au paiement des dépens.

Par déclaration enregistrée le 12 juillet 2021, la CPAM de [Localité 3] a relevé appel de cette décision.

Dans le dernier etat de ses conclusions recues a la cour le 8 juin 2023 et reprises à l'audience sans ajout ni retrait au cours des debats, elle demande à la cour de :

- infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Macon du 1er juillet 2021,

- confirmer le bien-fondé de l'indu d'un montant de 25 632,78 euros notifie à M. [P],

- condamner M. [P] à lui rembourser la somme de 25 632,78 euros,

- valider l'avertissement notifie a M. [P].

Par ses dernières écritures recues à la cour le 22 juin 2023 et reprises à l'audience sans ajout ni retrait au cours des débats, M. [P] demande a la cour de :

- declarer mal fondé l'appel interjete par la CPAM, mais bien fondé l'appel incident de celui-ci,

- confirmer le jugement du tribunal judiciaire de Macon du 1° juillet 2021 en ce qu'il a :

* annulé la decision de la CPAM du 12 juillet 2019 de l'indu d'un montant de 25 632,78 euros correspondant au versement d'indemnites journaliéres maladie pour la période du 17 mai 2017 au 31 mars 2019,

* annule la decision d'avertissement du 10 décembre 2019 de la CPAM de [Localité 3],

- condamner la CPAM é Iui payer la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procedure civile ainsi qu'en tous les depens.

En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées.

MOTIFS

- Sur le bien fondé de l'indu

L'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale dans ses versions en vigueur à partir du 22 décembre 2010 énonce que le versement de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :

1º D'observer les prescriptions du praticien ;

2º De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L.315-2 ;

3º De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4º De s'abstenir de toute activité non autorisée ;

5º D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail.

En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1.

L'information préalable de la caisse n'est pas exigée par l'article précité pas plus qu'une autorisation du médecin conseil.

L'interdiction de se livrer à une activité non autorisée s'entend de toute activité, qu'elle soit rémunérée ou bénévole, domestique, sportive ou ludique, et ce même pendant les heures de sortie autorisées, sans qu'il soit nécessaire d'établir la volonté de fraude de l'assuré.

L'activité doit avoir été expressément et préalablement autorisée par le médecin traitant, la charge de cette preuve incombant à l'assuré.

En l'espèce, la caisse reproche à l'assuré de poursuivre, lors d'un contrôle du 26 février 2019, alors qu'il est en arrêt maladie indemnisé au titre de l'assurance maladie, une activité de vétérinaire et des activités agricoles sur l'exploitation de Mme [G] d'où sa réclamation d'indu d'un montant de 25 632,78 euros.

Les informations suivantes ont été recueillies :

- présence de M. [P] qui aide à la réalisation du bilan de prophylaxie sanitaire effectué par le cabinet vétérinaire SCP [4],

- auditions de l'assuré et de sa concubine Mme [G] qui reconnaissent certaines pratiques vétérinaires et la réalisation de tâches agricoles,

- récupérations de données figurant dans le registre vétérinaire qui montrent des actes effectués (10 césariennes, 3 vêlages) par l'assuré durant les périodes d'arrêts de travail.

Le service médical de la caisse retient ,après la rencontre avec l'assuré le 14 mars 2023, une activité quotidienne à la ferme de sa compagne durant toute la durée de l'arrêt et que M. [P] ne disposait d'aucune autorisation pour exercer une activité par son médecin traitant.

M. [P] précise que le contrôle s'est fait sur dénonciation de son ancien employeur qui l'a licencié sans cause réelle et sérieuse, que le redressement pour travail dissimulé diligenté par la MSA n'était pas caractérisée, que ces arrêts de travail sont parfaitement justifiés, qu'il vit en concubinage avec Mme [G] depuis 2015 d'où sa présence sur l'exploitation, qu'il en perçoit aucun rénumération et agit dans le cadre de l'entraide familiale en donnant des coups de main ayant toujours effectué des travaux agricoles.

Il précise également qu'il a effectué une dizaine de césariennes sur l'exploitation alors que dans le cabinet vétérinaire qui l'employait, effectuait 500 à 650 césariennes par an.

Cependant, les travaux reconnus par M.[P] et Mme [G] ne peuvent constituer qu'une entraide familiale puisque au moins les activités agricoles étaient trés réguliers selon lui tous les deux jours (audition pièce n°13), certes sans rénumération, mais ces activités permettaient un fonctionnement normal de l'exploitation agricole, et ce d'autant plus que Mme [G] n'a aucun autre employé.

Les actes vétérinaires sont également reconnus, limités, mais sans autorisation d'un médecin traitant.

Par ailleurs, M.[P] déclare que depuis 2020, il bénéficie d'un statut de concubin collaborateur ce qui témoigne de l'investissement et de l'activité régulière de M.[P] sur l'exploitation de sa concubine Mme [G].

La caisse n'est pas tenue de prouver que l'assuré a exercé une activité non autorisée de manière continue, la simple preuve de l'exercice d'une activité non permise, même limitée, suffisant. La preuve est rapportée par les auditions et pièces concernant les actes vétérinaires.

Au vu des éléments rapportés par la caisse, l'entraide familiale ne peut être retenue et il convient de retenir qu'il y a bien une activité au tout au moins un travail organisé au sein de l'exploitation agricole et non autorisé par le médecin traitant pendant les arrêts maladie de M.[P].

L'inobservation volontaire de l'une des obligations cumulativement posées par l'article L323-6 du code de la sécurité sociale est caractérisée, la caisse est bien fondée à demander la restitution des indemnités journalières servies à M.[P] à hauteur de 25 632,78 euros.

Le jugement sera donc infirmé sur ce chef.

- Sur l'avertissement

Il convient en vertu des dispositions de l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, de valider l'avertissement prononcé à l'encontre de M.[P] puisque l'action en répétition de l'indu est justifiée.

Le jugement sera aussi infirmé sur ce chef.

- Sur les autres demandes

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M.[P],

M.[P] supportera les dépens de première instance et d'appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par décision contradictoire,

INFIRME le jugement du 1er juillet 2021,

Statuant à nouveau :

- Condamne M.[P] à restituer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] la somme de 25 632,78 euros, correspondant aux indemnités journalières indument versées,

- VALIDE l'avertissement notifié à M.[P],le 10 décembre 2019,

Y ajoutant :

- Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M.[P],

- Condamne M.[P] aux dépens de première instance et d'appel.

Le greffier Le président

Sandrine COLOMBO Olivier MANSION