Contestation d'une décision d'un organisme portant sur l'immatriculation, l'affiliation ou un refus de reconnaissance d'un droit

Grosse + copie

délivrées le

à

3e chambre sociale

ARRÊT DU 02 Août 2023

Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 23/02687 - N° Portalis DBVK-V-B7H-P2T4

ARRÊT n°

Décision déférée à la Cour : Jugement du 09 NOVEMBRE 2015 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE MONTPELLIER

N° RG21401570

APPELANTE :

CPAM DE L'HERAULT

[Adresse 3]

[Adresse 3]

[Localité 2]

Muni d'un pouvoir en date du 06/06/23 Mme [W] [G] (Repésentante de la CPAM)

INTIME :

Monsieur [C] [K]

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 1]

Représentant : Me Jean-christophe GIRAUD de la SELARL SELARL LYRIS, avocat au barreau de LYON, dispensé de comparaître en application des articles 446-1 et 946 du Code de procédure civile.

COMPOSITION DE LA COUR :

L'affaire a été débattue le 06 JUILLET 2023, en audience publique, devant la Cour composée de :

Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet

Mme Isabelle MARTINEZ, Conseillère

Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON

ARRÊT :

- Contradictoire;

- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;

- signé par Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller pour le Président empêché et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.

*

* *

FAITS, PROCÉDURE ET DEMANDES DES PARTIES

M. [C] [K], infirmier libéral, (ci-après le professionnel de santé) a fait l'objet d'une analyse de son activité professionnelle sur la période du 1er décembre 2010 au 31 octobre 2012 et le 18 juin 2013 la Caisse Primaire d'assurance maladie de l'Hérault (ci-après la caisse) lui notifie les griefs retenus par les services du contrôle médical, à savoir non-respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).

Le 4 février 2014 la caisse notifie au professionnel de santé la réclamation d'une somme de 50 477,32 € correspondant au montant pris en charge à tort par l'assurance maladie.

Le 25 mars 2014 le professionnel de santé saisit la commission de recours amiable de la caisse qui rejette la contestation le 17 juillet 2014.

Le 16 septembre 2014 le professionnel de santé saisit le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault.

Le 9 novembre 2015 le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault " reçoit le professionnel de santé en sa contestation mais la dit non fondée et le condamne à payer à la caisse la somme de 50 477,82 €".

Le 23 novembre 2015 le professionnel de santé interjette appel.

Le 26 décembre 2019 la Cour, à raison du défaut de diligences de l'appelant, radie l'affaire.

Le 23 décembre 2021 l'affaire est réinscrite au rôle sur demande du professionnel de santé.

Le 12 octobre 2022 la 3ème chambre sociale de la Cour d'appel de Montpellier :

- infirme le jugement du 9 novembre 2015 du Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault en ce qu'il condamne le professionnel de santé à payer à la caisse la somme de 50 477,82 € ;

- statuant à nouveau, décide de la prescription des réclamations portant sur les dossiers 1 et 2 ;

- condamne le professionnel de santé à payer à la caisse les sommes de :

- 2 009,70 € pour l'indu du dossier numéro 3 (1 AMI 2 pour une période de 319 jours) ;

- 16,38 € pour l'indu du dossier numéro 12, (1 AMI 1,5 ) ;

- 3 231,90 € pour l'indu du dossier numéro 13 (1 AMI 2 pour une période de 513 jours) ;

- 1 234,80 € pour l'indu du dossier numéro 13 (1 AMI 4 pour une période de 98 jours) ;

- 9,46 € pour l'indu du dossier numéro 13 (1 AMI 1,5 pour une période de 2 jours) ;

- 416 € pour les majorations de dimanche injustifiées dans le dossier n° 3;

- 315,65 € pour les majorations de nuit et de dimanche injustifiées dans le dossier n° 4 ;

- 625,50 € pour les majorations de nuit et de dimanche injustifiées dans le dossier n° 9 ;

- 1 152 € pour les majorations de dimanche injustifiées dans le dossier n°12 ;

- 1 296 € pour les majorations de dimanche injustifiées dans le dossier n°13 ;

- 1 650,30 € pour les majorations de dimanche et de nuit dans le dossier n° 15 ;

- déboute la caisse de sa réclamation pour :

- 123 majorations de nuit dans le dossier n° 8 ;

- Les facturations d'AIS

- y ajoutant laisse à chacune des parties la charge de ses dépens d'appel et dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

Suivant requête du 15 mai 2023 la Caisse demande à la Cour de :

- constater qu'il a été omis de statuer dans la décision du 12 octobre 2022 sur les

dossiers et griefs suivants :

* Cumul AIS/AMI : dossiers 2, 6 et 7

* Majoration de nuit : dossiers l-5-6-7-10-14

* Facturation AIS 3 : dossiers 5-7-10

* Facturation IFA : dossiers 1-6

* Facturation de soins non prescrits : dossier 14

- statuer pour compléter l'arrêt et dire que la décision rectificative sera mentionnée sur la minute et sur les expéditions due l'arrêt modifié.

Le professionnel de santé demande à la Cour de :

- dire n'y avoir lieu à réparation d'omission de statuer ;

- débouter la caisse de ses demandes visant à ce qu'il soit statué sur les dossiers et griefs suivants :

* Cumul AIS/AMI : dossiers 2, 6 et 7

* Majoration de nuit : dossiers 1-5-6-7-10-14

* Facturation AIS 3 : dossiers 5-7-10

* Facturation IFA : dossiers 1-6

* Facturation de soins non prescrits : dossier 14

- condamner la caisse, outre aux entiers dépens, à lui payer une somme de 1 500 € au titre des frais irrépétibles.

Les débats se déroulent le 6 juillet 2023.

MOTIFS DE LA DÉCISION

L'arrêt relève que 'l'intégralité des réclamations concernant les soins pour M. [X] [H] (dossier n° 1) et Mme [X] [Y] (dossier n° 2) sont prescrites'.

Dès lors il ne peut exister d'omission de statuer pour le cumul AIS/AMI : dossier 2, majoration de nuit : dossier 1 et facturation IFA : dossier 1.

L'arrêt déboute la caisse de sa réclamation pour 'les facturations d'AIS'.

Dès lors il ne peut exister d'omission de statuer pour la facturation AIS 3 pour les dossiers 5, 7 et 10.

En ce qui concerne 'les facturations de déplacements IFA' la Cour écrit (cf page 8/9 de la décision) :' La caisse précise dans ses conclusions qu'une facturation abusive a été relevée pour les dossiers 1 et 6. Ainsi que ci-dessus décidé, l'intégralité des réclamations concernant les soins pour M. [X] [H] (dossier n° 1) sont prescrites. Pour autant et en ce qui concerne le dossier n° 6, la caisse ne réclame aucun indu selon les termes de son dernier tableau (cf pièce 26)'.

Ainsi il convient uniquement de rajouter au dispositif de la décision le paragraphe suivant :'Déboute la caisse de sa demande relative au grief de facturation IFA pour le dossier n° 6".

En ce qui concerne la facturation de soins non prescrits pour le dossier 14", la Cour écrit (cf page 8/9 de la décision) : '5) sur la facturation de soins non prescrits. La caisse précise dans ses conclusions qu'une facturation abusive a été relevée pour le dossier 14. Pour autant, il convient de constater que la caisse ne réclame aucun indu pour le dossier n° 6 selon les termes de son dernier tableau (cf pièce 26)'.

Une erreur existe puisque le chiffre 6 s'est substitué au chiffre 14.

Ainsi il convient de :

- prévoir que le paragraphe 5 sera ainsi rédigé : La caisse précise dans ses conclusions qu'une facturation abusive a été relevée pour le dossier 14. Pour autant, il convient de constater que la caisse ne réclame aucun indu pour le dossier n° 14 selon les termes de son dernier tableau (cf pièce 26)'.

- rajouter au dispositif de la décision le paragraphe suivant :'Déboute la caisse de sa demande relative au grief de facturation abusive pour le dossier n° 14".

En ce qui concerne la majoration de nuit, la Cour écrit au paragraphe 2 de sa décision ' sur les facturations de suppléments de nuit et dimanches et jours fériés'

(cf page 5/9 de la décision) : à titre liminaire il convient de relever que la caisse qui indique dans ses conclusions que ce grief concerne les dossiers 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14 et 15 (cf page 6/13 de ses dernières conclusions) ne réclame un indu, selon les termes de son dernier tableau (cf pièce 26), que pour les dossiers 3, 4, 8, 9, 12, 13 et 15".

Ainsi il convient uniquement de rajouter au dispositif de la décision le paragraphe suivant :'Déboute la caisse de sa demande relative à la facturation de majoration de nuit pour les dossiers 1, 5, 6, 7, 10 et 14".

En ce qui concerne le cumul AIS/AMI pour les dossiers 6 et 7, il convient de réparer l'omission de statuer en prévoyant que :

- au paragraphe 1 de la décision intitulé 'sur les cumuls de cotations AMI et AIS 3" sera rajouté le paragraphe suivant : à titre liminaire il convient de constater que la caisse ne réclame aucun indu pour les dossier 6 et 7 selon les termes de son dernier tableau récapitulatif d'anomalies (cf pièce 26)' ;

- au dispositif de la décision le paragraphe suivant sera rajouté :'Déboute la caisse de sa demande relative au grief de cumul AIS/AMI pour les dossiers 6 et 7".

PAR CES MOTIFS

LA COUR

Décide qu'il n'existe pas d'omission de statuer pour :

- le cumul AIS/AMI : dossier 2, majoration de nuit : dossier 1 et facturation IFA : dossier 1.

- la facturation AIS 3 pour les dossiers 5, 7 et 10.

En ce qui concerne 'les facturations de déplacements IFA' rajoute au dispositif de la décision le paragraphe suivant :'Déboute la caisse de sa demande relative au grief de facturation IFA pour le dossier n° 6".

En ce qui concerne la facturation de soins non prescrits pour le dossier 14", décide que :

- le paragraphe 5 sera ainsi rédigé : La caisse précise dans ses conclusions qu'une facturation abusive a été relevée pour le dossier 14. Pour autant, il convient de constater que la caisse ne réclame aucun indu pour le dossier n° 14 selon les termes de son dernier tableau (cf pièce 26)'.

- sera rajouté au dispositif de la décision le paragraphe suivant :'Déboute la caisse de sa demande relative au grief de facturation abusive pour le dossier n° 14".

En ce qui concerne la majoration de nuit, rajoute au dispositif de la décision le paragraphe suivant :'Déboute la caisse de sa demande relative à la facturation de majoration de nuit pour les dossiers 1, 5, 6, 7, 10 et 14".

En ce qui concerne le cumul AIS/AMI pour les dossiers 6 et 7, décide que :

- au paragraphe 1 de la décision intitulé 'sur les cumuls de cotations AMI et AIS 3" sera rajouté le paragraphe suivant : à titre liminaire il convient de constater que la caisse ne réclame aucun indu pour les dossier 6 et 7 selon les termes de son dernier tableau récapitulatif d'anomalies (cf pièce 26)' ;

- au dispositif de la décision le paragraphe suivant sera rajouté :'Déboute la caisse de sa demande relative au grief de cumul AIS/AMI pour les dossiers 6 et 7".

Rappelle que la présente décision sera mentionnée sur les minutes et sur les expéditions de l'arrêt.

LE GREFFIER LE PRESIDENT