Demande en paiement de prestations

COUR D'APPEL DE BORDEAUX

CHAMBRE SOCIALE - SECTION B

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ARRÊT DU : 23 MARS 2023

SÉCURITÉ SOCIALE

N° RG 21/01678 - N° Portalis DBVJ-V-B7F-MAKK

Société [2]

c/

CNMSS

Nature de la décision : AU FOND

Notifié par LRAR le :

LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :

La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).

Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires,

Grosse délivrée le :

à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 18 février 2021 (R.G. n°17/00371) par le Pôle social du TJ de PERIGUEUX, suivant déclaration d'appel du 18 mars 2021.

APPELANTE :

La société [2] agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 3]

représentée par Monsieur[G] [K], muni d'un pouvoir

INTIMÉE :

CNMSS pris en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social

[Adresse 1]

dispensé de comparution

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 19 janvier 2023, en audience publique, devant Madame Cybèle Ordoqui, Conseillère chargée d'instruire l'affaire, qui a retenu l'affaire

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Eric Veyssière, président

Madame Sophie Lésineau, conseillère

Madame Cybèle Ordoqui, conseillère

qui en ont délibéré.

Greffière lors des débats : Evelyne GOMBAUD,

ARRÊT :

- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

Le délibéré a été prorogé en raison de la charge de travail de la Cour.

EXPOSE DU LITIGE

Le 25 janvier 2017, a été prescrit à M. [O], la prolongation d'un traitement d'assistance respiratoire par ventilation mécanique à pression positive continue pour apnées du sommeil pour un an, à compter du 9 avril 2017.

Le 4 mai 2017, suite à une demande de remboursement de feuilles de soins correspondant à la période du 15 au 28 avril 2017, un refus de prise en charge a été opposé par la caisse nationale militaire de sécurité sociale (la caisse) pour non-respect de la formalité de l'accord préalable.

Le 26 juin 2017, le fournisseur de l'appareillage, la société [2] a saisi la commission de recours amiable.

Le 18 septembre 2017, la société a saisi tribunal des affaires de la sécurité sociale de la Dordogne d'un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

Par jugement du 18 février 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Périgueux a :

- débouté la société de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions,

- dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné la société aux dépens postérieurs au 1er janvier 2019.

Par déclaration du 18 mars 2021, la société a relevé appel de ce jugement.

Aux termes de ses dernières conclusions du 13 octobre 2021, la société [2] sollicite de la cour qu'elle :

- déclare recevable le recours formé par la société,

- prenne acte de l'accord tacite de la caisse, cette dernière n'ayant répondu dans le délai de 15 jours qui lui est imparti,

- ordonne le maintien du droit de prise en charge du traitement de M. [O], pour la période du 9 avril 2017 au 8 avril 2018 inclus,

- infirme la décision de refus de prise en charge de la caisse en date du 4 mai 2017,

- réforme le jugement entrepris par le pôle social du tribunal judiciaire de Périgueux en date du 18 février 2021,

- condamne la caisse au paiement de la somme de 1000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- ordonne l'exécution provisoire ,

- déboute la caisse de l'ensemble de ses demandes.

Par ses dernières conclusions du 23 décembre 2022, la caisse demande à la cour de :

- confirmer le jugement du tribunal judiciaire de Périgueux du 18 février 2021 en ce qu'il a débouté la société [2] de l'ensemble de ses demandes,

- condamner la société au versement de la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises.

L'affaire a été fixée pour être plaidée le 19 janvier 2023.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité de l'appel

La société [2] sollicite de voir son recours déclaré recevable.

Il n'y a pas lieu de statuer sur la recevablité de l'appel de la société [2] qui n'est pas discuté par la caisse.

Sur la demande d'accord préalable

Le premier alinéa de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale dispose que 'le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et conditions particulières de prescription, d'utilisation et de distribution.'

Aux termes de l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale 'l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin- conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable.'

En l'espèce, le dispositif médical prescrit à M. [I] [O] était référencé à la liste des produits et prestations remboursables, forfait hebdo n°9.4, sous le numéro 1188684 dont la fiche énonce les conditions suivantes:

'Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement de pathologie spécifiques. Dispositifs médicaux pour le traitement des maladies respiratoires et oto-rhino-laryngologiques. Pression positive continue, apnée du sommeil, forfait hebdo 9.4. La prise en charge par l'AMO est assurée après accord préalable du médecin conseil, conformément à l'article R.165-23 du code de la sécurité sociale, lors de la première prescription et à l'issue d'une période probatoire de 5 mois puis une fois par an lors des renouvellements. Les modalités d'application sont précisées au point III des conditions générales.'

Le point III des conditions générales précise 'Patient ne bénéficiant pas d'un dispositif de transmission automatique de l'observance. Pour l'initiation du traitement, la prise en charge par l'AMO est assurée après accord préalable du médecin-conseil lors de la première prescription, conformément à l'article R. 165-23 du Code la sécurité sociale, au titre du forfait 9.4 (1188684) pour une période probatoire de 21 semaines puis une fois par an lors des renouvellements.'

Au soutien de ses prétentions la caisse fait valoir en substance que:

- elle a pris connaissance de la demande d'entente préalable car celle-ci a été fournie par la société [2] au stade de la saisine de la Commission de recours amiable le 26 juin 2017,

- le prestataire prétend disposer de l'automaticité d'un processus d'enregistrement des demandes d'entente préalable et que de ce fait la demande enregistrée le 30 janvier 2017 a bien été transmise à la caisse le même jour alors que la demande d'entente préalable doit être établie par le prescripteur sur l'imprimé national en vigueur, à l'exclusion de tout autre document,

- ni la trace écran produite par la société [2] ni la détention d'une copie de la demande préalable ne permet de prouver la date de réception de la demande par la caisse,

- la société [2] ne rapporte pas la preuve de la date de réception de la demande préalable, antérieurement à la date du début de la prolongation du traitement le 9 avril 2018,

- l'élément déclencheur du refus de prise en charge par la caisse était une demande de remboursement alors que la demande d'entente préalable ne lui était jamais parvenue.

A titre liminaire, la cour relève qu' aucun texte n'impose à l'assuré ou au prestataire de soins d'expédier la demande d'entente préalable par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou courrier suivi ou encore par un système spécifique d'échange de données informatisées.

En outre, aucun texte ne prévoit que la caisse accuse réception de la demande d'entente préalable puisqu'il est constant que le défaut de réponse de la caisse, dans un délai de 15 jours, vaut acceptation tacite de cette dernière.

Enfin, aucun texte ne prévoit que l'assuré ou le prestataire doit rapporter la preuve de la réception par la caisse, de la demande d'entente préalable.L'assuré est, en conséquence, uniquement tenu de rapporter la preuve de l'envoi de la demande d'entente préalable à la caisse.

Il est constant que la preuve de l'envoi par l'assuré à la caisse de la demande d'entente préalable ne peut se déduire de la simple affirmation de l'assuré ou du prestataire mais peut être rapportée par tous moyens, y compris par présomption.

La société [2] justifie de l'envoi à la caisse de la demande d'entente préalable du 25 janvier 2017 pour un traitement à renouveler à compter du 9 avril 2017, par la production d'une capture d'écran, de son logiciel d'enregistrement des données relatives à la demande d'entente préalable, indiquant précisément dans le document produit en cause d'appel, le 30 janvier 2017 comme date d'envoi de la demande d'entente préalable, soit préalablement au début du renouvellement du traitement. La demande d'entente préalable remplie par le médecin prescripteur le 25 janvier 2017 est également produite aux débats.

Au vu de l'ensemble de ces éléments il existe bien une présomption d'envoi par la société [2] de la demande d'entente préalable, objet du litige, le 30 janvier 2017, préalablement au début du renouvellement du traitement de M. [I] [O].

Enfin, il n'est pas contesté par les parties que la caisse a donné son accord pour les traitements et soins précédents apportés à M. [I] [O] et qu'elle ne conteste pas le fait que M. [I] [O] remplissait les conditions d'attribution dudit traitement.

Au vu de l'ensemble de ces éléments, il convient d'infirmer le jugement déféré sur ce point, de constater l'accord tacite de la caisse et d'ordonner le maintien de la prise en charge du traitement (prolongation Forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 LPP 1188684) de M. [I] [O] pour la période du 9 avril 2017 au 8 avril 2018 inclus.

Sur l'exécution provisoire

Le pourvoi en cassation n'étant pas suspensif d'exécution, l'exécution de la décision n'est pas interrompue par la saisine de la cour.

En conséquence la demande de la société [2] est sans objet sur ce point.

Sur les dépens et les frais irrépétibles

La caisse, qui succombe, doit supporter les dépens de première instance et les dépens d'appel, au paiement desquels elle sera condamnée, le jugement déféré étant infirmé en conséquence.

L'équité commande de ne pas laisser à la société [2] la charge des frais non compris dans les dépens exposés à hauteur d'appel. En application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, la caisse sera condamnée à lui payer la somme de 1 000 euros.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

DIT n'y avoir lieu de statuer sur la recevabilité de l'appel de la société [2],

INFIRME le jugement du 18 février 2021,

CONSTATE l'accord tacite de la caisse,

ORDONNE le maintien de la prise en charge du traitement (prolongation Forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 LPP 1188684) de M. [I] [O] pour la période du 9 avril 2017 au 8 avril 2018 inclus,

et y ajoutant,

DECLARE sans objet la demande de la société [2] de voir prononcer l'exécution provisoire,

CONDAMNE la caisse nationale militaire de sécurité sociale à payer à la société [2] la somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE la caisse nationale militaire de sécurité sociale aux entiers dépens de première instance et d'appel.

Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Evelyne Gombaud, greffière, à

laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

E. Gombaud E. Veyssière