Décision pôle 6 - chambre 12

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 12

ARRÊT DU 14 Avril 2016

(n° , 3 pages)

Numéro d'inscription au répertoire général : S 13/04432

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 20 Décembre 2012 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de CRETEIL RG n° 12-00580

APPELANTE

Madame [F] [Z]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

comparante en personne

INTIMEE

CPAM [Localité 1]

Division du contentieux

[Adresse 1]

[Adresse 1]

représentée par Mme [E] [N] en vertu d'un pouvoir général

Monsieur le Ministre chargé de la sécurité sociale

[Adresse 3]

[Adresse 3]

avisé - non comparant

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 05 Février 2016, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Ange SENTUCQ, Conseillère, chargé du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Madame Bernadette VAN RUYMBEKE, Président

Monsieur Luc LEBLANC, Conseiller

Madame Marie-Ange SENTUCQ, Conseiller

qui en ont délibéré

Greffier : Madame Céline BRUN, lors des débats

ARRET :

- contradictoire

- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.

- signé par Madame Bernadette VAN RUYMBEKE, Président et par Madame Laïla NOUBEL, Greffier, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La Cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par Madame [F] [Z], à l'encontre du jugement prononcé le 20 décembre 2012, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de CRETEIL, dans le litige l'opposant à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie [Localité 1].

FAITS, PROCEDURE ET PRETENTIONS DES PARTIES:

Le 5 décembre 2011, la Caisse a notifié à Madame [Z] le refus de prise en charge de l'acte côté TO90 au motif que «' seuls les traitements d'orthopédie dento-faciale commencés avant l'âge de 16 ans peuvent être pris en charge'».

Madame [Z] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable, laquelle, par une décision prise en sa séance du 3 mai 2012 a rejeté sa requête.

Madame [Z] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale et le jugement entrepris l'a déboutée de sa demande.

Madame [Z] a développé à l'audience des observations orales tendant à l'infirmation du jugement entrepris et à ce qu'il soit constaté qu'en l'absence de réponse de la Caisse dans le délai de deux mois, sa demande de prise en charge doit être considérée comme acceptée.

SUR QUOI,

LA COUR :

Considérant les dispositions de l'article R165-23 du code de la sécurité sociale, modifiées par le Décret n°2001-532 du 20 juin 2001 - art. 39 JORF 22 juin 2001, selon lesquelles l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil ;

Que l'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable ;

Considérant que la Caisse a notifié à Madame [Z] par courrier en date du 5 décembre 2011 le refus de prise en charge de l'acte coté TO90 s'agissant d'un traitement d'orthopédie dento-faciale après extraction d'une dent incluse ;

Que la Caisse précise dans sa notification de refus «'avoir reçu la demande d'entente préalable pour un traitement dentaire établie le 20 septembre 2011'» ;

Considérant que la Caisse disposait d'un délai de 15 jours à compter du 20 septembre 2011pour répondre à la demande d'entente préalable ce à quoi elle n'a pas satisfait puisque sa réponse n'a été adressée que le 5 décembre 2011 à Madame [Z] ;

Qu'il s'en suit que faute répondu à la demande d'entente préalable dans le délai réglementaire imparti par les dispositions précitées, la Caisse est réputée avoir donné son accord à la prise en charge et ne peut plus valablement opposer son refus de prise en charge quel qu'en soit le motif

Qu'il y a lieu en conséquence d'infirmer le jugement et de constater que la Caisse est réputée avoir donné son accord à la prise en charge en vertu des dispositions de l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale ;

PAR CES MOTIFS:

Déclare Madame [F] [Z] recevable et bien fondée en son appel ;

Infirme le jugement ;

Statuant à nouveau :

Constate que la Caisse est réputée avoir donné son accord à la prise en charge en vertu des dispositions de l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale ;

Renvoie Madame [P] [Z] devant la Caisse Primaire d'Assurance Maladie [Localité 1] pour la liquidation de ses droits.

Le Greffier, Le Président,