Décision 5e chambre

COUR D'APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88G

5e Chambre

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 23 JANVIER 2020

N° RG 18/05309 - N° Portalis DBV3-V-B7C-S3TZ

AFFAIRE :

[O] [E]

C/

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE- SEINE

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 05 Novembre 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE

N° RG : 16-01919

Copies exécutoires délivrées à :

la AARPI BURGOT CHAUVET et Associés

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE- SEINE

Copies certifiées conformes délivrées à :

[O] [E]

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE VINGT TROIS JANVIER DEUX MILLE VINGT,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :

Monsieur [O] [E]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représenté par Me Angélique WENGER de l'AARPI BURGOT CHAUVET et Associés, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : R123 substituée par Me Anne Charlotte GOURDIER, avocat au barreau de PARIS

APPELANT

****************

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE- SEINE

[Adresse 2]

[Localité 1]

représentée par Mme [F] [C] (Inspecteur Contentieux) en vertu d'un pouvoir général

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 02 Décembre 2019, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Caroline BON, Vice présidente placée chargé d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Olivier FOURMY, Président,

Madame Carine TASMADJIAN, Conseiller,

Madame Caroline BON, Vice présidente placée,

En présence de Mme Isolina DA SILVA, faisant fonction de greffier

M. [O] [E], masseur kinésithérapeute, a fait l'objet, à l'initiative de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (ci-après, la CPAM ou la Caisse) d'un contrôle de son activité sur la période du 4 avril 2013 au 1er octobre 2015.

Ce contrôle ayant révélé diverses anomalies dans l'application des règles de tarification et de facturation prévues à la nomenclature générale des actes professionnels (ci-après, la NGAP), la CPAM lui a notifié, le 13 avril 2016, un indu portant sur la somme de 39 437,53 euros.

Le professionnel de santé a saisi la commission de recours amiable d'une contestation de cette décision.

Dans le silence de ladite commission, M. [E] a saisi le 12 septembre 2016 le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine (ci-après, le TASS) en contestation de la notification d'indu (recours n°16-01919/N).

En sa séance du 9 novembre 2016, la commission de recours amiable a confirmé le principe de l'indu mais ramené son montant à la somme de 36 675,31 euros.

A la même date, M. [E] s'est vu notifier une pénalité financière à hauteur de 9 000 euros qu'il a contesté devant le TASS le 22 septembre 2016 (recours n°16-02023/N).

Par jugement en date du 5 novembre 2018, le TASS a :

- ordonné la jonction des procédures n°16-01919/N et 16-02023/N ;

- débouté M. [E] de ses recours ;

- l'a condamné à payer à la CPAM les sommes de :

- 36 675,31 euros au titre de l'indu pour la période du 4 avril 2013 au 1er octobre 2015,

- 9 000 euros à titre de pénalité,

- 1 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ;

- rappelé que la procédure est exempte de dépens.

Le 19 décembre 2018, M. [E] a interjeté appel de cette décision et les parties ont été convoquées à l'audience de la cour du 2 décembre 2019.

M. [E], reprenant oralement ses écritures, demande à la cour de :

- le recevoir en son appel, l'y déclarer recevable et bien fondé ;

- infirmer le jugement déféré et, statuant à nouveau,

à titre principal,

- désigner tel expert qu'il plaira, spécialisé dans l'étude des dispositions de la NGAP, avec pour mission d'émettre un avis, dans chacun des dossiers litigieux, sur la cotation applicable, au regard de l'ensemble des pièces médicales et para-médicales qu'il se fera communiquer par chacune des parties ;

- dire et juger que l'expert devra convoquer les parties, par lettre recommandée avec accusé de réception, à une réunion d'expertise, afin que chacune puisse s'exprimer et faire valoir ses observations ;

- dire et juger que l'expert devra établir un pré-rapport à l'issue de cette réunion d'expertise, et devra laisser un délai de quatre semaines aux parties pour faire valoir leurs observations ;

à titre subsidiaire,

- prendre acte de ce qu'il n'entend pas contester l'indu qui lui est réclamé à hauteur de 6 182,08 euros ;

- dire et juger qu'il a parfaitement appliqué les règles de cotation et de facturation prévues au sein de la NGAP dans le surplus des dossiers, et n'est pas redevable de la somme de 30 493,23 euros ;

- débouter en conséquence la CPAM de sa demande de remboursement d'indu et de pénalité de retard ;

à titre encore plus subsidiaire,

- réduire à de plus justes proportions la pénalité de retard ;

en tout état de cause,

- condamner la CPAM à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

A l'audience, la Caisse réitère ses conclusions au terme desquelles elle sollicite de la cour qu'elle :

- confirme le jugement déféré ;

y ajoutant,

- condamne M. [E] aux entiers dépens ;

- condamne M. [E] à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions et aux pièces déposées et soutenues à l'audience.

MOTIFS

Sur l'expertise

M. [E] dénonce l'absence de motivation par laquelle les premiers juges ont écarté sa demande d'expertise, alors formulée à titre infiniment subsidiaire. Il demande qu'un expert se penche sur la totalité des dossiers et émette un avis, pour chacun d'eux, sur la cotation applicable dans la mesure il s'agit d'appréciations médicales qui excèdent la compétence du magistrat.

Il considère que le litige est relatif à des interprétations des dispositions de la NGAP au regard des multiples pathologies présentées par ses patients. La Caisse a fait preuve de carence dans la charge de la preuve. Il existe un réel différend entre l'appréciation des dispositions de la NGAP par la CPAM et par lui.

La Caisse répond que le litige porte sur la cotation des actes dispensés au regard de la NGAP et revêt donc un caractère purement administratif que la cour a compétence pour trancher, sans qu'il y ait lieu de mettre en oeuvre une expertise technique.

Sur ce,

L'article 146 du code de procédure civile dispose

Une mesure d'instruction ne peut être ordonnée sur un fait que si la partie qui l'allègue ne dispose pas d'éléments suffisants pour le prouver.

En aucun cas une mesure d'instruction ne peut être ordonnée en vue de suppléer la carence de la partie dans l'administration de la preuve.

En l'espèce, la juridiction de sécurité sociale n'est pas saisie d'une contestation d'ordre médical relative à l'état des patients de M. [E].

Elle est donc compétente pour trancher le litige portant sur l'interprétation de la nomenclature et sur la cotation des actes dispensés aux assurés sociaux, sans qu'il soit nécessaire d'ordonner une expertise.

La décision des premiers juges de rejeter la demande d'expertise, bien qu'insuffisamment motivée, était parfaitement justifiée.

Le jugement est donc confirmé sur ce point.

Sur la notification d'indu

M. [E] reproche à la Caisse de ne pas rapporter la preuve des erreurs de cotations et/ou de facturations alléguées pour chacune des prestations contestées. Elle s'est contentée dans sa notification d'indu d'évoquer des griefs, sans même préciser en quoi ils seraient justifiés. La Caisse a mené un contrôle d'activité à charge, sans démontrer les éléments nécessaires à caractériser l'existence de griefs à son encontre. Ce comportement est contestable et vicie la confiance qui doit régir les rapports entre les professionnels et la Caisse. Il a dû se défendre sans savoir ce qui lui était exactement reproché. Ce n'est que lorsqu'il a reçu la décision de la commission de recours amiable qu'il a pu comprendre les manquements qui lui étaient imputés.

La CPAM ne développe aucune argumentation sur ce point.

Sur ce,

L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose

En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.

Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent.

L'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit

I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4.

IV.-Pour le régime social des indépendants mentionné à l'article L. 611-1, l'indu est recouvré par le directeur de la caisse de base selon les modalités définies ci-dessus.

En l'espèce, la notification de payer litigieuse est conforme à la réglementation applicable puisqu'elle :

- a été envoyée à M. [E] par lettre recommandée avec accusé de réception ;

- indique que l'étude faite par l'enquêteur assermenté a mis en évidence des sur-cotations d'actes, l'ajout d'une cotation AMK4 en plus de la cotation utilisée pour la séance, la facturation de séances ou de déplacements non réalisés, la facturation de séances déjà présentées au remboursement, la facturation d'indemnités de déplacement spécifiques à la place d'indemnités simples et la facturation de plusieurs indemnités de déplacements pour un seul déplacement ;

- comporte en annexe un tableau récapitulatif mentionnant, pour chacune des factures contestées, notamment, le numéro de l'assuré social, les noms et prénoms du patient, le nom du prescripteur et la date de prescription, la date du transport, le numéro de facture, le montant facturé, la date du paiement, le montant de l'indu et son motif au regard des règles de la tarification ;

- mentionne l'existence d'un délai de deux mois pour régler ;

- fait mention les délais et voies de recours ainsi que la possibilité de présenter des observations écrites à l'organisme de sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par arrêt contradictoire,

Confirme le jugement rendu le 5 novembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine (n°16-01919/N) sauf en ce qui concerne l'indu pour facturation de plusieurs indemnités de déplacement pour un seul déplacement ;

Statuant à nouveau et y ajoutant,

Condamne M. [O] [E] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 36 315,91 euros au titre des sommes indûment perçues sur la période du 4 avril 2013 au 1er octobre 2015 ;

Condamne M. [O] [E] aux dépens d'appel ;

Déboute M. [O] [E] de sa demande d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;

Condamne M. [O] [E] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 2 000 euros à titre d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Madame Florence Purtas, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.

Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,