Décision civ2

CIV. 2

JT

COUR DE CASSATION ______________________

Audience publique du 6 octobre 2016

Rejet non spécialement motivé

M. PRÉTOT, conseiller doyen faisant fonction de président

Décision n° 10576 F

Pourvoi n° A 15-24.532

R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu la décision suivante :

Vu le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, dont le siège est [...] ,

contre le jugement rendu le 20 mai 2015 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, dans le litige l'opposant à Mme L... V..., domiciliée [...] ,

défenderesse à la cassation ;

Vu la communication faite au procureur général ;

LA COUR, en l'audience publique du 7 septembre 2016, où étaient présents : M. Prétot, conseiller doyen faisant fonction de président, Mme Moreau, conseiller référendaire rapporteur, M. Cadiot, conseiller, Mme Szirek, greffier de chambre ;

Vu les observations écrites de la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, de la SCP Boutet-Hourdeaux, avocat de Mme V... ;

Sur le rapport de Mme Moreau, conseiller référendaire, l'avis de Mme Lapasset, avocat général référendaire, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Vu l'article 1014 du code de procédure civile ;

Attendu que le moyen de cassation annexé, qui est invoqué à l'encontre de la décision attaquée, n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;

Qu'il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée ;

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine et la condamne à payer à Mme V... la somme de 2 400 euros ;

Ainsi décidé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du six octobre deux mille seize.MOYEN ANNEXE à la présente décision

Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine

Il est fait grief à la décision attaquée d'AVOIR dit que la CPAM des Hauts-de-Seine devait prendre en charge les indemnités journalières dues à Mme L... V... à compter du 1er mars 2013, d'AVOIR renvoyé l'assurée devant la CPAM des Hauts-de-Seine afin qu'il soit procédé à la liquidation de ses droits au vu du présent jugement, et d'AVOIR débouté les parties de leurs autres demandes ;

AUX MOTIFS QUE l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale dispose que: « Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire : « 1° D'observer les prescriptions du praticien ; 2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L 315-2 ; 3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ; 4° De s'abstenir de toute activité non autorisée. En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes. En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L 162-1-14. En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L 142-2.contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré. » qu'aux termes de l'article 9 du Code de procédure civile, il incombe à chaque partie de prouver les faits nécessaires au succès de sa prétention ; que la Caisse, qui ne conteste pas avoir reçu les avis de prolongations d'arrêt de travail, n'a produit aucune pièce relative à la convocation du service médical pour le 12 février 2013 et n'est pas en mesure de démontrer l'envoi de celle-ci ; qu'elle n'a adressé à l'assurée aucune autre convocation, ni aucun avertissement avant de refuser totalement l'indemnisation de l'arrêt de travail alors qu'elle ne pouvait ignorer la situation de Madame V... qui n'a failli à aucune de ses obligations auparavant ; qu'ainsi, la Caisse n'apportant aucune preuve de son envoi et n'ayant procédé à aucune autre convocation ou n'ayant eu recours à aucun autre moyen de contrôle dont elle disposait, il y a lieu d'infirmer la décision de la commission de recours amiable du 2 octobre 2013 et le refus du 5 mars 2013 et de dire que la Caisse devra procéder au règlement des indemnités journalières dues à son assurée à compter du 1er mars 2013 ;

1) ALORS QUE le droit au paiement des indemnités journalières dans le cas d'un arrêt de travail médicalement ordonné suppose que cet arrêt de travail était médicalement justifié ce qu'il l'appartient aux juges du fond de vérifier ; qu'en ordonnant à la caisse de verser les indemnités litigieuses du seul fait que Madame V... ne s'était pas soustraite au contrôle médical de la caisse, sans vérifier que son arrêt de travail était médicalement justifié, le tribunal de la sécurité sociale a violé les articles L. 141-1, L. 141-2 et art. L 321-1 5° du code de la sécurité sociale.

2) ALORS QUE les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par les articles R. 141-1 et suivants du Code de la sécurité sociale ; que le point de savoir si l'état de Mme V... justifiait ou non l'octroi d'indemnités journalières est une question d'ordre médical ; qu'en condamnant la caisse à verser lesdites indemnités, sans ordonner au préalable la procédure d'expertise médicale prévue par les textes, le tribunal des affaires de sécurité sociale a tranché une difficulté d'ordre médical et violé les articles L. 141-1, L. 141-2 et art. L 321-1 5° du code de la sécurité sociale.