Article R. 557-5-4

Les agents qui effectuent le prélèvement ou les personnes qu'ils désignent à cet effet établissent une attestation de prélèvement. Cette attestation est établie en double exemplaire et contient au moins les éléments suivants, lorsque ceux-ci sont disponibles :

– le nom des agents ou des personnes physiques effectuant les prélèvements ; dans le cas où l'agent fait prélever les échantillons par une personne qu'il désigne, les documents justificatifs de la désignation sont joints à l'attestation de prélèvement ;

– la résidence administrative de l'agent effectuant le prélèvement ou désignant la personne qui effectue le prélèvement ;

– la date et l'heure du prélèvement ;

– le nom de l'établissement où a lieu le prélèvement ;

– les nom et qualité de la personne de l'établissement qui assiste au prélèvement ;

– le nombre d'échantillons prélevés ainsi que le nombre d'exemplaires composant ces échantillons ;

– le nom du produit ou équipement prélevé ainsi que le numéro de lot, ou toute autre identification utilisée par l'établissement ;

– le numéro de certificat de conformité ;

– la liste des pièces accompagnant le produit ou équipement prélevé, notamment la notice d'utilisation du produit ou de l'équipement, les instructions de sécurité, les documents attestant de la conformité du produit ou de l'équipement ainsi que tout autre document pertinent.

L'opérateur économique concerné mentionné à l'article L. 557-50, son mandataire, ou, à défaut, la personne présente lors du prélèvement peut faire insérer toutes déclarations qu'il juge utiles dans l'attestation de prélèvement. Il est invité à la signer et, en cas de refus, mention en est portée à l'attestation.